Medicinska institutioner inkluderar offentliga sjukhus och kliniker, kontor i skolor och förskolor, privata kliniker, mödravårdssjukhus, apotek. Varje institution är skyldig att föra register över vidtagna undersökningar, behandlingsåtgärder, sanitära och hygieniska och förebyggande åtgärder. Dessutom innehåller medicinsk dokumentation redovisnings- och rapporteringsblanketter. Enade dokument fastställs av Ryska federationens hälsoministerium. Om en viss medicinsk institution kräver sin egen medicinska dokumentation är den godkänd av överläkaren.
Unifierade formulär anger typen av ett visst dokument, format och villkor för dess lagring. Rapporteringsformulär måste fyllas i korrekt, tillförlitligt, i tid och med maximal fullständighet. Den standardiserade utformningen av primär dokumentation på papper underlättar dess vidare bearbetning i elektronisk form, redovisning och analys. Detta är i sin tur viktigt för att planera aktiviteter, analysera personalens arbete, bedöma volymenmedicinska institutioners arbete, effektiviteten av deras verksamhet, tillhandahållande av statistiska uppgifter till tillsynsmyndigheter.
Förvaring av dokumentation sker i enlighet med lagen om medicinsk sekretess. Informationen i den får inte lämnas ut till tredje part, precis som det inte är tillåtet att överföra sådana handlingar till någon. Naturligtvis, i vissa fall är undantag möjliga:
- På begäran kan kopior av de obligatoriska formulären, men inte originalen, tillhandahållas patienten.
- Med samtycke från en person kan data från hans dokument överföras för publikationer, forskning, utbildning.
- Om en medborgare inte kan fatta ett beslut på grund av ett hälsotillstånd, är det tillåtet att lämna information utan hans samtycke endast i syftet med hans behandling.
- Överföring av information till tredje part är också möjligt i de fall det finns risk för massspridning av infektionssjukdomar eller förgiftning.
- Inget samtycke krävs från en minderårig patient för att lämna ut information till sina föräldrar eller vårdnadshavare för vidare behandling.
- Under rättsliga förfaranden kan medicinska journaler lämnas ut på begäran av relevanta myndigheter.
Villkorligt kan all medicinsk dokumentation delas in i flera typer:
- Dokument som beskriver patientens tillstånd, diagnos, medicinska möten under observationsperioden av honom i en av de medicinska institutionerna. Exempel inkluderar "Öppnings- eller slutenvårdsdiagram", "Historia om förlossning","Enskilda graviditetskort."
- Dokument som tillhandahåller kommunikation mellan olika medicinska institutioner I regel innehåller de information om patientens aktuella tillstånd och behovet av att vidta vissa åtgärder (till exempel "Utdrag ur journalen").
- Dokument som direkt återspeglar den medicinska personalens arbete ("Register of Procedures", "Register of Medicine").
Det är också möjligt att separera alla dokument beroende på institutioner och specialister som använder dem. Detta inkluderar till exempel dokumentation av logoped, gynekolog, rättsmedicinska undersökningsanst alter, ambulansstationer och andra.
