Antalet olika medicinska dokument som för närvarande används av läkare är mycket stort. Samtidigt är en av de centrala platserna upptagen av den slutna patientens läkarkort. Detta dokument har ett fast format, men beroende på det specifika centret och dess fokus kan det skilja sig åt i mindre detaljer.
Vilka avsnitt finns i journalen?
På dess framsida finns en plats för att ange patientens efternamn, förnamn och patronym, avdelningens namn och avdelningsnummer, den slutliga diagnosen samt datum för intagning och utskrivning.
Titelbladet följs av den administrativa delen. Alla möjliga detaljer om patienten anges där. Vi pratar om hans efternamn, förnamn och patronym, registreringsort, passnummer, behandlingsform (budget eller betald), organisationen som remitterade patienten för sjukhusvistelse.
Diagnos
Efter allmän information om patienten fortsätter journalen för den slutna patienten med ett blad som anger diagnosen. Efter att patienten kommit in på mottagningsavdelningen är det i detta avsnitt som den remitterande organisationens diagnos anges. Det bör noteras att det inte alltid är sant. Detta följs av en plats för klinisk diagnos. Denna del fylls i av en läkare från den specialistavdelning där patienten behandlas. Detta avsnitt måste slutföras inom 3 dagar (detta är hur mycket tid som ges till den behandlande läkaren för att fastställa orsaken till sjukdomen). Efter det finns en speciell blankett, som indikerar den slutliga diagnosen, det vill säga den med vilken patienten skrivs ut. Det kan ha vissa skillnader från kliniska. Här anges inte bara namnet på själva patologin utan även dess kod, som bestäms enligt ICD-10-klassificeringen
Dynamisk övervakning
Detta avslutar inte journalen för en sluten patient. Urvalet av eventuell journal innehåller information om i vilket tillstånd patienten lades in. Det finns två dedikerade sektioner för detta. I journalen för en sluten patient finns plats för detaljerade undersökningsuppgifter av läkare på mottagningsavdelningen. Den andra av dessa är "Initial undersökning av behandlande läkare". Det senare kan dessutom utföras självständigt, tillsammans med avdelningschefen eller tillsammans med läkare med annan profil.
Vidare innehåller journalen för en sluten patient ett avsnitt som krävsså att läkaren kan lägga in information om patientens periodiska undersökningar i anamnesen. Denna del är avsedd för läkaren att kunna observera det kliniska förloppet av en viss patologi. På grund av denna kolumn underlättas kontinuiteten mellan medicinsk personal. Till exempel händer det att patienten först behandlas av en läkare och sedan flyttar han till en annan specialist. Utan information som återspeglar vad som hände patienten tidigare kommer det att vara problematiskt för en ny läkare att omedelbart navigera i behandlingsplanen.
Dessutom innehåller formuläret för slutenvården ett avsnitt som krävs för inträde av konsulterande läkare.
Diagnostiksektion
Det inkluderar alla medicinska journaler för en sluten patient. Ett formulär med de mottagna analyserna, såväl som resultaten av instrumentella studier, hjälper läkaren att snabbt navigera och fastställa den enda korrekta diagnosen.
På dessa sidor kan läkaren jämföra alla nödvändiga indikatorer, på grundval av vilka en viss patologi kommer att misstänkas. Det här avsnittet kan med tiden kompletteras med resultat av ny forskning.
Epicrisis
Registreringen av en journal för en sluten patient fortsätter med att skriva en epikris. Detta avsnitt är ett slags kort utdrag från alla andra delar av fallhistorien. Här anger läkaren all den viktigaste informationen om patientens initiala tillstånd, diagnosen, resultatenlaboratorietester och instrumentella studier, samt behandlingens volym och effektivitet. Vanligtvis, vid epikrisen, slutar ifyllandet av patientjournalen för den slutna patienten.
Statement
Efter att en person har genomgått en fullständig behandling på ett sjukhus, skrivs han ut från avdelningen. Samtidigt får den nu före detta patienten ett dokument som styrker sin vistelse på sjukhuset. På många sätt liknar det en epikris. Detta extrakt är nödvändigt för en person av det skälet att det bekräftar det faktum att en läkare har fastställt en viss diagnos. Den ska tas till kliniken på bostadsorten. Detta är nödvändigt så att läkaren som behandlar en person på poliklinisk basis har fullständig information om patologin som finns hos hans patient. Dessutom kan originalutdragen från sjukhuset behövas om en person behöver registrera en funktionsnedsättningsgrupp genom MREC.
I slutändan är utskrivningen nödvändig för patienten själv. Saken är att dess sista punkter är "Rekommendationer". Där anger läkaren allt som behöver göras till patienten för att återhämtningsprocessen ska gå så snabbt som möjligt och utan återfall. Efterlevnad av rekommendationerna är det viktigaste villkoret för att förhindra utvecklingen av en befintlig kronisk sjukdom, samt minska sannolikheten för en akut patologi.
Varför behövs en medicinsk historia?
För det första är det en lagligett dokument som kan vara en av nyckeln i processen för att lösa vissa tvister. Om en patient har klagomål på sin läkare eller omvänt, medicinsk personal har klagomål på en person som genomgår slutenvård på sin institution, dras all uppmärksamhet återigen till den medicinska historien.
En annan viktig uppgift för alla slutenvårdsjournaler är kommunikation mellan läkare från olika institutioner. Faktum är att utdraget utfärdas på grundval av sjukdomshistorien. Det finns både diagnoser fastställda på sjukhuset, såväl som alla resultat av laboratorie- och instrumentstudier utförda på sjukhuset. I händelse av att en person tar med sig sitt utlåtande till kliniken kommer hans läkare att ha mer fullständig information om honom.
För närvarande utvecklas nya metoder för att överföra utskrivningar från sjukhuset till öppenvårdsnätverket, för så nära kommunikation som möjligt mellan sjukvårdsinstitutionerna. Först och främst talar vi om datorteknik som gör att du kan överföra en stor mängd information via Internet. Denna metod är ganska bekväm, men kräver utveckling av seriös programvara för att underlätta sökningen efter den klinik som personen är tilldelad, såväl som det fullständiga skyddet av överförda data från obehörig åtkomst av tredje part.
