I Ryssland var begreppet "epikris" bekant på 1700-talet. Epikris (från grekisk dom, beslut) är läkarens åsikt: om patientens hälsa, symtom på sjukdomen, dess orsaker, diagnos, ordinerad behandling och dess resultat. Epikrisen är ett obligatoriskt dokument för affärsmedicinskt arbetsflöde, och det kommer att diskuteras i den här artikeln, där dess typer, tillstånd, sammanställning och mall kommer att beaktas.
Typer av epikriser
En åsikt om resultatet av behandlingen görs när patienten har återhämtat sig eller har skrivits ut hem för vidare behandling, denna epikris kallas utskrivning. Den ger rekommendationer för vidare behandling av patienten. En obduktionsepikris upprättas för den avlidne patienten, där dödsorsaken fastställs. Med vissa intervaller under sjukdomen, vanligtvis en gång var 10-14:e dag, sammanställs ytterligare en epikris, som kallas stegvis epikris.
Anamnese tas varje dag. På den tredje sjukdagen, eller ompatienten är på sjukhuset i mer än tio dagar eller så behöver han överföras till en annan läkare, en stadiumepikris fylls i, som beskriver patientens tillstånd, utnämningen av diagnostiska terapeutiska åtgärder. Beskrivningen kan variera beroende på observationsperioden den är ifylld, svårighetsgraden av patientens sjukdom, om en diagnos har fastställts eller inte.
Villkor
- Om diagnosen inte ställs, diskuterar epikrisen den presumtiva diagnosen, diagnostiska åtgärder för att bekräfta den.
- Om diagnosen redan är fastställd beskrivs sjukdomsstadiet, dess prognos. Patientens besvär, laboratorie- och instrumentstudier beskrivs.
- I framtiden beskriver en milstolpeepikris behandlingens effektivitet, doserna av de viktigaste läkemedlen, förändringar i behandlingen. Ytterligare behandlingstaktik för patienten håller på att fastställas.
- Vid allvarlig sjukdom utfärdas detta dokument oftare vid behov.
Basic
Epikrisen sammanfattar faktiskt det passerade stadiet av sjukdomen och föreslår ytterligare åtgärder. En epikris är en möjlighet att utbyta information om en patient mellan medicinska institutioner. Överföringen av data från patienter med tuberkulos, onkologi, psykisk sjukdom, sexuellt överförbara sjukdomar, hjärt-kärlsjukdomar övervakas särskilt noggrant.
Exempel
Så här fyller du i scenepikrisen - ett exempel på att skriva.
20.03.11. Patient KDA, 6 år, diagnostiserades med skrumplever på hemorten. Skickades tillgastroenterologisk avdelning vid ODKB, Moskva, där diagnosen inte bekräftades, omvandling av portvenen, splenomegali avslöjades. Han överfördes till jordbruksministeriet nr 2 i CSTO för vidare undersökning och behandling. Kom in på avdelningen 03/05/11. Måttligt tillstånd. Aktiv, levern ej palpabel, mjälte +6 cm An. urinen är normal, en. blod - Hb - 112, sjö. - 3, 4, eh. - 4, 2, tr. - 70, formeln är normal. B\x blod - alla indikatorer är normala. Ultraljudsundersökning: levern utan uttalade strukturella förändringar, portalbassängens väggar är täta, 108x60 mm, spridningen av bindväv, bukspottkörteln: 16x15x18 mm, mjälten är förstorad, 124x46 mm. Transformation av portvenen. FGDS: 4 vener bestäms i s/3 och n/3 av matstrupen: 3, 3, 5, 6 mm, blåaktig till färgen, spänd, med flera noder, med en övergång till fornix i magsäcken. Slutsats: VRVP 4 grader. Gastroduodenit. CT-angiografi: mesenterisk ven superior 8 mm, expansion av de intrahepatiska gallgångarna upp till 5 och 10 mm. Diagnosen bekräftad.
16.03.11 Operationen "Revision av den vänstra grenen av portvenen" utfördes. Bildning av en mjält-renal anastomos sida till sida. Ligering av vänstra gonadvenen. P/o-perioden komplicerades av högersidig nedre lobspneumoni. Utförde antibakteriell, infusionsterapi. P/o-kontroll (3:e p/o-dagen): An. urin - norm, blod: Hb - 118, sjö. - 7, 6, eh. - 4, 4, tr. - 160, formeln är normal. B\x av blod: protein - 62 g / l (norm från 60), albumin 35 (norm från 35 g / l), bilirubin 18, 9 (norm upp till 14 μmol / l), ALT - 63 (norm upp till 45 IE / l). l), resten av indikatorerna är normala.
Det är planerat att ta bort stygnen den 9-10:e dagen efter operationen,gör FGDS. Med positiv dynamik, förbered dig för urladdning.
Epikris (exempel ovan) hos en apotekspatient
Det här var ett exempel på en milstolpeepikris av en patient på ett sjukhus. Men det finns också en milstolpeepikris av en dispenspatient. Denna epikris behövs för att spåra effektiviteten av den medicinska undersökningen. Klinisk undersökning behövs för att förbättra befolkningens hälsa, öka dess effektivitet. Läkarundersökningar är föremål för både friska personer: gravida kvinnor, barn, studenter, anställda i företag med skadliga arbetsförhållanden, personer i nära kontakt med befolkningen (livsmedelsarbetare, hälsoarbetare, etc.), och de som lider av någon sjukdom.
Stader av klinisk undersökning
- Profylaktisk undersökning omfattar 3 steg.
- Genomför obligatoriska förebyggande undersökningar på företag eller apoteksundersökningar (barn, studenter) för att bedöma hälsotillståndet, för att identifiera eventuella patologiska processer så tidigt som möjligt.
- Övervaka ständigt personer som förs till apoteket. Varaktigheten av observationen beror på sjukdomens natur och sträcker sig från en månad till slutet av patientens liv.
- Analys av dispensärarbete. I slutet av varje år fyller den behandlande läkaren i en milstolpepikris för en dispenspatient. Det är sammanställt i två exemplar: det ena i patientens öppenvårdskort och det andra på en särskild blankett, som lämnas till statistikkontoret för centraliserad behandling av läkarundersökningsuppgifter, där dess bedömning ges.prestanda.
Mall
Så här ska en milstolpeepikris vara: en mall som måste innehålla sådant som:
- Efternamn, förnamn, patronym, födelsedatum, hur många hela år, bostadsort.
- Detaljerad underbyggd diagnos.
- Patientens klagomål.
- Ärendehistorik.
- Initi alt tillstånd hos patienten.
- Laboratorie- och andra studier.
- Samråd med specialister.
- Vilken typ av behandling utfördes. Har sjukdomen förhindrats? Om några operationer utfördes, så beskrivs operationsförloppet, vad som sövde, förloppet för utvecklingen av sjukdomen. Hur patientens hälsotillstånd har förändrats, antalet exacerbationer har minskat eller ökat, hur antalet dagar med funktionshinder har förändrats.
- Utvärdering av välbefinnande (förbättring, försämring, ingen förändring).
Epikrisen ges för underskrift till avdelningschefen för öppenvården.
Slutsats
Alla barn behöver undersökas av läkare varje år och vid 1 år, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 och 17 år görs en fördjupad läkarundersökning. Vid 18 års ålder sammanställs en milstolpepikris när en vuxen person flyttas från en barnklinik till en vuxen.
Därmed sammanställs en milstolpepikris för varje person från och med hans födelse och är ett obligatoriskt dokument för alla personer, inom medicin motsvarar detpass. Den används för att studera historien om sjukdomar som patienten söker medicinsk hjälp med.
Det är värt att säga att folket kallar epikrisen "kort", det är med detta namn som alla har stött på.