Vad är ett öppenvårdskort? Du kommer att lära dig svaret på denna fråga från den här artikeln. Dessutom kommer din uppmärksamhet att presenteras med information om varför ett sådant dokument skapas, vilka artiklar det innehåller, etc.
Allmän information
Öppenvårdskortet är ett medicinskt dokument. I den för de behandlande läkarna register över den föreskrivna behandlingen och patientens medicinska historia. Det bör noteras att ett sådant kort är ett av huvuddokumenten för en patient som genomgår behandling och undersökning på poliklinisk och poliklinisk basis. Läkarkortets form är densamma för alla medicinska institutioner. Ett sådant dokument skapas för varje patient vid hans första besök på sjukhuset.
Medicin och dess roll i praktiken
Öppenvårdskortet är i första hand grunden för eventuella rättsliga åtgärder (om några). Dessutom är korrekt ifyllning av patientens sjukdomshistoria av stor pedagogisk betydelse för läkaren, eftersom det stärker hans ansvarskänsla. Det bör också noteras att detta dokument är mycketanvänds ofta i försäkringsfall (vid försämrad hälsa hos den försäkrade).
Felfyllda kort
Om en poliklinisk patientjournal fylldes i felaktigt eller försvann av registret, kan patienter göra rimliga anspråk till institutionen. Förresten, på vissa kliniker finns en sådan praxis som avsiktlig förlust av journaler. Detta händer vanligtvis med dåliga kliniska resultat, fel vid förskrivning av mediciner och procedurer, etc.
Ett av sätten att förbättra säkerheten för öppenvårdskort är introduktionen av deras elektroniska versioner. Men den här metoden har två sidor: tack vare sådana dokument är det ganska lätt att spåra sekvensen av deras ändringar, men det utfärdade elektroniska kortet har ingen juridisk kraft.
Kortinnehåll
Den polikliniska journalen innehåller blanketter för drift- och långsiktig information. Överväg deras innehåll mer i detalj.
- De operativa informationsformulären består av formaliserade bilagor för registrering av det första besöket av en patient hos en läkare, samt för patienter med influensa, halsfluss och akut luftvägssjukdom. Dessutom innehåller de bilagor för ett återbesök, en milstolpepikris för den rådgivande kommittén. Sådana formulär fylls i när patienten kontaktar läkaren i hemmet eller vid ett polikliniskt besök och klistras på ryggraden på kortet.
- Långsiktiga informationsformulär innehåller signalbetyg, information om förebyggande undersökningar, förteckningar över redan angivna diagnoser och blad för förskrivning av eventuella narkotiska läkemedel. Dessa insatser är vanligtvis fästa på kortets omslag.
Grundläggande principer för kortförvaring
öppenvårdskort krävs för:
- beskrivningar av patientens tillstånd, resultat av terapi, behandling och diagnostiska åtgärder och annan information;
- observation av kronologin av händelser som påverkar antagandet av organisatoriska och kliniska beslut;
- reflektioner av fysiska, sociala, fysiologiska och andra faktorer som påverkar patienten under hela den patologiska processen;
- den behandlande läkarens förståelse och efterlevnad av alla juridiska nyanser av sin verksamhet, såväl som betydelsen av medicinsk dokumentation;
- rekommendationer till patienten efter avslutad undersökning och avslutad behandling.
Kortkrav
Öppenvårdskortet måste fyllas i av en läkare strikt enligt reglerna. Han måste:
- fyll endast i titelsidan i enlighet med order nr 255 från Ryska federationens ministerium för hälsa och social utveckling daterad 2004-11-22;
- speglar alla klagomål från patienten, sjukdomshistoria, klinisk diagnos, resultat av en objektiv undersökning, medicinska och diagnostiska åtgärder, upprepade konsultationer och information om observation av patienten i prehospit alt skede;
- registrera och identifiera riskfaktorer som kan förvärra sjukdomens svårighetsgrad och förlopp, såväl som inverkan på dess utfall;
- fixtid och datum för varje inlägg;
- tillhandahålla rimlig och objektiv information som säkerställer skydd av medicinsk personal från eventuella
- förhandla eventuella tillägg och ändringar, ange datum för deras introduktion och läkarens underskrift;
- hänvisa patienten i tid till en social undersökning eller ett möte med medicinska kommissionen;
- motivera ordinerad terapi för patienter med mottagare;
- för patienter i den privilegierade kategorin, sörj för utfärdande av recept i tre exemplar, varav ett måste klistras in på kortet.
klagomål eller stämningar;
Varje inlägg är endast undertecknat av den behandlande läkaren med en utskrift av hans fullständiga namn. Inspelningar som inte har med vården av denna patient att göra är inte tillåtna. Alla märken i journalen ska vara genomtänkta, logiska och konsekventa. Särskild uppmärksamhet ägnas åt de register som fördes i komplexa diagnostiska fall, såväl som vid tillhandahållande av akutvård.
