Längden på tunntarmen hos en frisk person är cirka 6 meter. Den totala ytan av tunntarmens slemhinna är enorm - cirka 500 m2, vilket är proportionerligt med arean på en tennisbana; kolon - 4 m2 - lika med arean på ett bordtennisbord. När en stor del av tarmen avlägsnas, reduceras dess funktion avsevärt, vilket leder till tarmsvikt och uppkomsten av korttarmssyndrom. Återhämtning är särskilt svårt om mindre än 2 meter av tarmen bevaras.
Huvudorsaker till större tarmresektion:
- trombos och emboli i tarmkärl (30-90 %);
- Crohns sjukdom (50 %);
- Gardners syndrom (20 %);
- periarteritis nodosa (15 %);
- tarmtumörer (1-16 %);
- postradiation enterit (10 %);
- Tarm-angiomatos (4%).
Intestinal Anatomy
Mat från magen kommer intunntarmen, bestående av tre sektioner, som skiljer sig åt i sina funktioner. Därefter kommer en klump smält mat - chyme - in i tjocktarmen, som också består av tre sektioner. Mellan dem finns ileocekalventilen, som fungerar som en dämpare. Den nedre delen av tjocktarmen - ändtarmen - tjänar till ackumulering av avföring, slutar med anus.
Drift alternativ
Beroende på lokaliseringen av patologin på grund av vilken operationen utförs, kan en del av eller hela tunntarmen, en del av tjocktarmen eller ändtarmen avlägsnas. Det finns tre typer av resektion.
- Ta bort en del av tunntarmen, samtidigt som en del av ileum, ileocekalklaff och tjocktarmen bevaras. Dessa patienter upplever sällan allvarliga postoperativa komplikationer.
- Avlägsnande av en del av jejunum, hela ileum och ileocecalklaffen med skapandet av en anslutning (anastomos). Sådana patienter kommer att ha steatorré, näringsbrister och andra störningar. Men med tiden kan kroppen anpassa sig till nya förhållanden.
- Resektion av tjocktarmen (kolektomi) med skapandet av en konstgjord fistel från jejunum (jejunostomi) eller ileum (ileostomi) genom bukväggen till utsidan. Genom det skapade hålet kommer avföring att tas bort, så det kallas den onaturliga anusen. Hos dessa patienter observeras inte tarmanpassning. Möjligt konstant intag av s altlösning, glukos, läkemedel mot diarré, hos vissa patienter - parenter altmat.
Funktioner för postoperativa störningar beroende på platsen för resektion
Beroende på vilken del av organet som togs bort, dominerar vissa symtom.
Matsmältning av alla typer av näringsämnen sker i tunntarmen, och här absorberas de allra flesta hydrolyserade ämnen, vitaminer, mikroelement och vatten. Resektion av tunntarmen resulterar i:
- brist på alla typer av näringsämnen i kroppen när de kommer in i matsmältningskanalen norm alt;
- diarré på grund av en kraftig minskning av vattenabsorptionen.
Varje del av tunntarmen gör sitt jobb, så resektionen av olika delar av tarmen manifesteras av olika symtom.
Vatten och näringsämnen absorberas främst i övre tarmen (jejunum). Hemligheterna som produceras i matsmältningskanalen, gallan, enzymer, absorberas främst i den nedre delen (ileum), en del av vattnet absorberas också här. Därför:
- Resektion av jejunum orsakar inte diarré eftersom den kvarvarande ileum tar över absorptionen av vätskan.
- Avlägsnande av ileum orsakar svår diarré, eftersom hemligheterna som producerats i de föregående avsnitten av tarmkanalen inte har någonstans att absorberas, de späder ut chymen och orsakar därigenom frekvent vattnig avföring. Dessutom förhindrar frånvaron av ileum absorptionen av galla och fettsyror, som passerar in i tjocktarmen, där de drar till sig vatten, vilket förvärrar diarré.
Ileocecal ventil som stänger passagen mellan den tunna ochtjocktarmen, har stor betydelse för matsmältningen. Borttagning av denna lucka för omfattande tunntarmsresektion:
- påskyndar passagen av chyme, vilket resulterar i minskad absorption av elektrolyter, näringsämnen och vätskor;
- främjar inträngning av mikroflora från tjocktarmen in i tunntarmen, vilket leder till en överväxt av bakterier.
Tjocktarmen absorberar en del av vattnet och elektrolyterna och bildar avföring. Mikrofloran i denna del av kroppen syntetiserar vitaminer från grupp B och vitamin K. Här sker den slutliga jäsningen av fetter till korta fettsyror, som är viktiga energisubstrat och även har en antimikrobiell effekt.
Resektion av tjocktarmen leder till förlust av vatten och mineraler, till brist på vitaminer. Fekala massor har inte tid att bildas. Bevarandet av tjocktarmen kompenserar i hög grad för malabsorption av kolhydrater och fetter, såväl som vätskor.
Totaliteten av alla störningar som härrör från tarmresektion förenas under det allmänna namnet - korttarmssyndrom. Alla störningar som uppstår beror på:
- matsmältningsstörning;
- malabsorption;
- trofologisk brist;
- medverkan av andra organ i den patologiska processen.
Återhämtning efter borttagning av tarm
Förändringar i kroppen efter tarmresektion sker i tre steg.
- Postoperativt skede –varar från en vecka till flera månader. Det kännetecknas av vattendiarré (upp till 6 liter per dag), åtföljd av en förlust av natrium, kalium, klorider, magnesium, bikarbonater. Detta orsakar uttorkning och allvarlig elektrolytbrist, utveckling av allvarliga metabola störningar, en kränkning av protein-, vatten-, elektrolyt- och vitaminmetabolismen.
- Subkompensationsfas - fortsätter i ett år efter tarmresektion. Det finns en gradvis anpassning av matsmältningssystemet: frekvensen av avföring minskar, metaboliska processer normaliseras. I detta fall återställs inte absorptionen av näringsämnen. Därför noteras vitaminbrist och anemi, manifesterad av allmän svaghet, dermatit, känslighetsstörningar (domningar, gåshud, stickningar), torr hud, sköra naglar. Nästan alla patienter är underviktiga.
- Adaptationsfas – börjar cirka två år efter tarmresektion. För dess början är en kompenserande strukturell omorganisation av tunntarmen nödvändig. Om tarmen anpassar sig stabiliseras patientens tillstånd. Symtom på diarré kommer att minska, kroppsvikten kommer att återställas. Men komplikationer kan uppstå i form av syntesen av stenar i gallblåsan och urinblåsan, uppkomsten av magsår. Anemi kan kvarstå.
Efter tarmresektion är återställande av funktioner möjlig om de tillhandahålls så tidigt som möjligt:
- normalisering av innehållet av proteiner, fetter, kolhydrater, vitaminer i kroppen;
- starta matsmältningsstimulering;
- starta processersug;
- återställning av tarmmikrobiotan.
Det mest effektiva sättet att starta anpassningsprocesser i tarmarna är att få det att fungera. Utan tillförsel av näringsämnen kommer kroppen inte att börja återhämta sig. Därför är det viktigt att påbörja enteral nutrition så tidigt som möjligt. Kontakten av näringsämnen med enterocyter utlöser syntesen av hormoner och enzymer i tarmen och bukspottkörteln, vilket stimulerar anpassningsprocesser. Näringens natur spelar också en stor roll. Kosten bör innehålla kostfibrer, glutamin, korta fettsyror.
Näringsprinciper under den postoperativa perioden
I den postoperativa perioden av tarmresektion för att rädda patientens liv, är åtgärder för att förhindra komplikationer avgörande: uttorkning, hypovolemi, hypotoni, elektrolytrubbningar. När dessa tillstånd elimineras, den 2-3:e dagen efter operationen, börjar parenteral (som går förbi matsmältningskanalen) näring etableras med införandet av energisubstrat. Stora volymer glukos, isotoniska lösningar av natriumklorid, kalcium, kalium, magnesiums alter administreras intravenöst.
När patientens tillstånd är stabiliserat är diarrén under kontroll, enteral näring (med matsmältningskanalen) ordineras. Efter en liten resektion av tarmen ordineras näring i 3-5 dagar, efter en omfattande - genom en sond efter 2-4 veckor. Kan öka diarré efter start av enteral nutrition. Det går dock inte att stoppa, det är nödvändigt att minska hastigheten på läkemedelsadministrationen.
Gradvis, när patientens tillstånd förbättras, övergår de till det normalaoral (genom munnen) mat. Vanligtvis ordineras dieter nr 0a, 1a, 1, 1b sekventiellt.
Diet 0a har ett lågt energivärde, så patienten har brist på näringsämnen. Proteinbrist är särskilt farligt. Katabolismprocesserna börjar råda över syntesprocesserna, återhämtningsmekanismer hämmas, vilket är fyllt med ett ogynnsamt resultat, särskilt om de metaboliska processerna redan har störts före operationen. Därför föreskrivs kombinerad näring med parenteral och enteral administrering av näringsämnen. Det totala kaloriinnehållet ökas avsevärt och uppgår till 3500 kcal per dag.
Vid god tolerans för nolldieten ordineras patienten efter 2-3 dagar diet nr 1a (ett annat namn är 0b). Som regel förblir patienten på detta diet alternativ efter tarmresektion fram till utskrivning från sjukvården.
Näringsprinciper efter utskrivning
Att fastställa rätt kost och strikt följa den är de viktigaste förutsättningarna för återhämtning.
Två veckor efter tarmresektionen ändras kosten från nr 1a till 1 operation. Men inom 3-4 veckor rekommenderas att torka all mat. Principen om termisk och mekanisk sparning måste följas. Rätter ångas eller kokas, all mat krossas noggrant till en flytande eller mosig konsistens, frukter gnuggas, gelé och kompotter tillagas av dem. Uteslut produkter som ökar ruttnandet och jäsningen - konserver, rökt kött, kryddor.
Om denna diet tolereras väl,du kan gradvis byta till den icke-mosade versionen av diet nr 1 kirurgisk. Detta innebär en daglig minskning av måltider med maximal mekanisk och termisk bearbetning. Den nya maträttens goda tolerans indikerar bildandet av kompensatoriska reaktioner i matsmältningskanalen, normaliseringen av dess funktioner, vilket gör att du kan utöka kosten. En sådan övergång bör ta minst 2 veckor och ibland upp till 5–6.
I den icke-mosade versionen av kosten kan maten kokas, efter kokning kan den bakas i en bit. Ett bredare urval av grönsaks- och fruktpuréer, kompotter är tillåtna. Måltider bör vara fraktionerade - minst 6 gånger om dagen.
Konsekvenserna av tarmresektion inkluderar ökad känslighet i matsmältningskanalen för vissa livsmedel. Först och främst talar vi om helmjölk, såväl som fet mat, inklusive vegetabilisk olja, starka buljonger, avkok, färska grönsaker och frukter, sura livsmedel. Mjölkintolerans noteras hos 65% av patienterna efter tarmresektion, i det här fallet bör näringen ändras, det finns inget behov av att träna på att "träna" ett ömtåligt organ med mejeriprodukter. Helmjölk bör ersättas med soja eller annan växtbaserad mjölk i flera månader eller till och med år tills laktosintoleransen går över.
Dieter under den första månaden efter operationen
Under den första månaden efter resektion ordineras både tunntarmen och tjocktarmen samma näring.
Diet 0a.
Utsedd för två eller tre dagar. Mat är flytande eller geléliknande. Kaloriinnehållet i kosten är 750-800 kcal. Du kan dricka cirka 2 liter gratis vätska.
Tillåtet: svag köttbuljong utan fett, risbuljong med smör, silad kompott, flytande gelé, nyponbuljong med socker, högst 50 ml nygjord juice från frukt eller bär, utspädd 2 gånger med vatten. På den tredje eller fjärde dagen, när tillståndet stabiliseras, kan du lägga till ett mjukkokt ägg, smör eller grädde.
Uteslutet: fast föda, helmjölk och grädde, gräddfil, grönsaksjuice, kolsyrade drycker.
Diet 1a kirurgisk.
Kaloriinnehåll 1500-1600 kcal, flytande - upp till 2 liter, måltider - 6. Purerade flytande spannmål från havregryn, ris, bovete kokt i köttbuljong eller vatten i hälften med mjölk läggs till redan införda rätter; slemsoppor från spannmål i grönsaksbuljong; ångad proteinomelett, ångad potatismos eller sufflé från kött eller fisk (utan fascia och fett), grädde (upp till 100 ml), gelé, mousser från icke-syrliga bär.
Diet 1b kirurgisk.
Detta är en mer avancerad version av den tidigare dieten och tjänar till att förbereda patientens matsmältningskanal för övergången till bra näring. Kaloriinnehållet i kosten stiger till 2300, måltiderna förblir 6. Rätterna bör inte vara varma (högst 50 ° C) och inte kalla (minst 20 ° C).
Soppor tillsätts i form av potatismos eller grädde, ångade rätter från mosat kokt kött, fisk eller kyckling; färsk keso, mosad med grädde till konsistensen av tjock gräddfil, ångade rätter från keso, fermenterade mjölkprodukter, bakade äpplen, mosade grönsaker och frukter, vita kex. Gröt kokas påmjölk, mjölk kan också tillsättas i te.
Diet efter tunntarmsresektion
Vid resektion av tarmen rekommenderas följande lista med rätter och produkter:
- Gårdagens vetebröd.
- Soppor i svag buljong - kött eller fisk, med köttbullar, vermicelli eller kokt flingor.
- Kotletter eller köttbullar från nötkött, kalvkött, kanin, kyckling, kalkon. Mager fisk, ångad eller kokt.
- Potatis och morötter som separat rätt eller tillbehör - kokt och mosad. Uteslut kål, rödbetor, rädisor, kålrot, tomater, vitlök, syra, svamp.
- Grötar (förutom korn och hirs) på vatten med tillsats av en tredjedel mjölk, rätter från baljväxter, pasta.
- Kokt ägg eller ångomelett från två proteiner.
- Tillåtet i en liten mängd mjölk (endast i sammansättningen av spannmål), gräddfil och grädde (som tillsats till rätter). Färsk keso, bakade eller ångade kesopuddingar är tillåtna. När mjölkintolerans uppstår måste du sluta använda mjölk under en längre tid (ibland för alltid). Mejeriprodukter ersätts med sojaprodukter, som också är en rik källa till protein.
- Kissels, mosade kompotter, gelé, endast bakade äpplen.
- Nyponbuljong, te, svart kaffe.
För att stödja patienter med omfattande tarmresektion under den postoperativa perioden används ofta näringsblandningar, som används som komplement till kosten eller huvudfödan. Liknande blandningar utvecklade utomlands och i vårt land är brett representerade på apotek och butiker. De tillåteröka kaloriinnehållet i kosten avsevärt, ge plast- och energibehov, samtidigt som enzymsystemen i matsmältningskanalen inte överbelastas.
Diet efter tjocktarmsresektion
Specialnäring bör ges till patienter efter resektion av tjocktarmen och avlägsnande av den onaturliga anusen. Sådana patienter bör observera tre huvudsakliga näringsparametrar:
- uppäten mängd;
- kvalitet på produkter som antingen tunnar ut eller förtjockar avföring;
- måltid.
Mängden fast föda som äts bör alltid vara i samma proportion som den vätska som dricks. Till frukost äter patienten till exempel alltid en skål gröt och dricker ett glas te. Gröt kan vara från olika spannmål, och te kan vara av olika grader av teblad. Lunch, middag och andra måltider bör också innehålla en stabil mängd fast föda och vätskor. Så det kommer att vara möjligt att kontrollera avföringens densitet.
Om det är nödvändigt att tjockna avföringen, kokas gröt tjockare, från ris och bovete, mannagryn och ärtor är undantagna. Avbryt allt som främjar perist altik och gasbildning: sura mejeriprodukter, färsk frukt, kaffe med mjölk, plommonkompott.
För att tunna ut avföringen, öka andelen vätska i kosten, minska mängden mat, minska mängden s alt, införa katrinplommon, frukt, yoghurt, grönsakssoppor utan kött i kosten.
Det tredje villkoret för en normal avföring är att äta vid vissa, fastställda tider ochforever watch.
Patientrehabilitering
Efter tarmresektion omfattar rehabiliteringen sjukgymnastik och kinesiterapi - träningsterapi.
Efter operation upplever patienter störningar i samband med själva sjukdomen, operation, bedövning, bristande rörelse. Till exempel leder smärta vid snittet till en minskning av inandningsvolymen, patienten kanske inte använder diafragman alls. Dessutom orsakar stagnation och anestesi spasmer i de små bronkerna, vilket blockerar dem med slem. Efter operationen, särskilt om patienten ligger i sängläge under en längre tid, är därför andningsövningar nödvändiga som involverar hela lungvolymen, vilket gör att lungorna kan expandera.
Under den postoperativa perioden tillåter träning dig att:
- förebygga komplikationer - kongestiv lunginflammation, atelektas, intestinal atoni, trombos;
- förbättra aktiviteten hos kardiovaskulära och andningsorgan;
- förbättra psyko-emotionellt tillstånd,
- förhindra vidhäftningar,
- för att bilda ett elastiskt, rörligt ärr.
Kontraindikationer för träningsterapi: allvarligt tillstånd, akut hjärt-kärlsvikt, peritonit.
Om det inte finns några kontraindikationer börjar övningarna från de första timmarna efter operationen - andningsövningar, uppvärmning för fingrar, fötter och händer, bröstmassage.
Sängvila måste observeras i 1-6 dagar efter operationen, beroende på patientens tillstånd. Utnämnaandningsövningar, lätta övningar för magmusklerna, uppgifter för diafragmatisk andning, sammandragning av perineums muskler (minskning av trängsel i bäckenorganen), bålrotationer.
Den 6:e-12:e dagen kan du träna på att ligga, sitta och stå.
Den 12-14:e dagen utökas valet av typer av fysisk aktivitet avsevärt, du kan använda gymnastikutrustning, stillasittande lekar, doserad promenad är tillåten.
En månad efter operationen är det nödvändigt att utföra allmänna stärkande övningar, uppgifter för att stärka magmusklerna för att förhindra postoperativa bråck. Promenader, inslag av sportspel, vandring i närheten, skidåkning rekommenderas.
