Med en viss frekvens utfärdar hälsoministeriet föreskrifter som innehåller former av medicinsk dokumentation. De används på alla vårdinstitutioner som är verksamma inom CHI-systemet. Till exempel godkändes öppenvårdskupongen (blankett 025/y-11) genom ministerbeslut 2003. Men i framtiden, på grund av utgivningen av andra rättsakter under olika år, ändrades också formen på kupongen.
Allmän information
Den nuvarande ordernr 834n, som trädde i kraft den 9 mars 2015, innehåller enhetliga formulär som måste fyllas i av medicinska organisationer, inklusive den nya öppenvårdskupongen, som ersatte formuläret 025-12 / y " Öppenvårdens kort". Dessutom definierar detta dokument proceduren för att fylla i dem. Den dokumentation som upprätthålls av sjukvårdsinstitutionerna anses vara deras ansvar i enlighet med den federala lagen "Om grunderna för att skydda medborgarnas hälsa i Ryska federationen". Medicinskdokumentation fungerar som den huvudsakliga källan till första information om patientvård, nämligen uppgifter om:
- behandling;
- enkäter;
- rehabiliteringsaktiviteter;
- omprövning;
- utfärdande av olika certifikat;
- och mer.
Privata medicinska organisationer måste fylla i formulär, inklusive den enhetliga öppenvårdskupongen som godkänts av ovanstående order, endast om de arbetar i MHI-systemet, som är en del av den statliga socialförsäkringen.
Institutionen för medicinsk statistik
Denna avdelning på en poliklinisk hälsovårdsinstitution arbetar med att bearbeta och samla in primära redovisningsdokument, på grundval av vilka den gör de nödvändiga rapporterna. En av de viktigaste är öppenvårdskortet. Bearbetning, sortering och kontroll sker dagligen med hjälp av datorprogram eller manuellt. Rapporter om resultatet av polikliniklänkens arbete sammanställs månadsvis, kvartalsvis och i slutet av året. De återspeglar information, vars källa är formuläret 025-2 / y "Statistisk kupong för en öppenvårdspatient". Det är avsett att fixa de slutliga diagnoserna.
Följande information anges i detta formulär för individen:
- Fullständigt namn;
- adress;
- gender;
- där patienten observeras (butik, pediatrisk eller terapeutisk);
- där han arbetar;
- var bor han;
- ålder;
- passar in uppdateraddiagnos, samt ett märke om det etablerades i livet för första gången;
- indikerar vid vilken behandling (profylaktisk undersökning, för utnämning av behandling etc.) sjukdomen upptäcktes;
- vid skada eller förgiftning är det nödvändigt att förklara om de är relaterade till arbetet på jobbet eller tas emot någon annanstans (hushåll, sport, skola, vägtransporter, andra);
- fyllningsdatum;
- signatur för personen som angav informationen.
Blankett 025-1/u “Öppenvårdskupong”
Det här formuläret är ett register, det är utfärdat av vårdinstitutioner som gör polikliniska besök. Fyll i den med hjälp av datorteknik eller manuellt, medicinsk personal för varje individ som sökt till kliniken. Förfarandet för att fylla i och formuläret för själva kupongen godkänns på order av Rysslands hälsoministerium. Uppgifter för att ange uppgifter i kupongen hämtas från journalen, barnets utvecklingshistorik, kortet för den kvinna som har fött barn eller den gravida kvinnan samt från andra medicinska dokument. Information läggs in i kupongen eller så väljs ett eller flera alternativ bland de som redan finns tillgängliga i detta formulär. Förkortningar är inte tillåtna vid upprättande av ett dokument, alla ord ska stavas fullständigt. Namn på läkemedel kan skrivas på latin.
Dessutom är följande information noterad:
- passuppgifter;
- vid varje besök, datumet då kupongen öppnades;
- om tillgängliga förmåner, inklusive information om funktionshinder;
- försäkringsnummer;
- anställning av individen;
- mål, datum för besöket på vårdinrättningen;
- diagnoskod enligt ICD-10, själva diagnosen är ordinerad;
- data från läkaren som tog emot patienten och gav assistans på poliklinisk basis.
Läkaren ansvarar för kupongens tillförlitlighet och riktighet. Korrektheten av att fylla i kupongen kontrolleras av en medicinsk arbetare som är involverad i statistik. Om fel upptäcks lämnas blanketten till läkaren för revision. Kupongen förvaras på vårdinrättningen i ett år.
Kupongmall för öppenvård
När du fyller i formuläret 025-1/y skrivs följande information in punkt för punkt:
- Dag, månad, år för behandling på en vårdinrättning. Denna information skrivs in varje gång patienten besöker kliniken.
- Om en individ har rätt till ett soci alt paket (statligt socialbidrag i form av en uppsättning sociala tjänster), så återspeglas förmånskoden med en digital beteckning.
- Slutdatum för förmånen tillhandahålls.
- Serie, försäkringsnummer och namn på kliniken där patienten är försäkrad.
- SNILS.
- Passinformation.
- Arbetsplats, service eller annat.
- Om patienten är ett barn, notera då eleven eller förskolebarnet, och även om han går på dagis.
- handikappgrupp när inställd.
- Vilken typ av hjälp (primär specialiserad, medicinsk hälsovård, etc.), av vem gavs den (allmänläkare, distriktsläkare, sjukvårdare ochandra).
- Finns det någon medicinsk nödsituation under besöket.
- Vilka läkare, inklusive subspecialister, har personen besökt.
- Av vilken anledning gick patienten till vårdinrättningen.
- Diagnos (preliminär, huvudsaklig, slutlig).
- Förskrivna läkemedel för medborgare som får statligt socialbidrag, d.v.s. soci alt paket.
- Sjukskrivningsintyg som anger perioden för arbetsoförmåga.
- Läkarens fullständiga namn, hans kod och specialitet.
Inmatning av information i primära journaler
Polykliniker som tar emot patienter, samt tar hänsyn till avslutade fall som inträffat under tjänstgöringstiden, fyller i en öppenvårdsbiljett. Avslutade ärenden innebär en viss mängd behandlings-, diagnos- och rehabiliteringsåtgärder som resulterar i:
- patienten kan remitteras till en specialiserad eller allmän sjukvårdsinrättning;
- eftergift eller återhämtning;
- en individs död.
Fram till mars 2015 användes en öppenvårdskupong (025-12/år) vid varje besök hos en patient på alla vårdinrättningar. För närvarande har en ny blankett godkänts, där det finns information om patienten, de tjänster som tillhandahålls av medicinsk och paramedicinsk personal, sjukdomar eller skador, förmånsrecept på läkemedel, dispensregistrering eller tillfällig funktionsnedsättning. Dessutom görs en anteckning om vilken sjukdom som är registrerad iindivid: akut, kronisk eller upptäckt för första gången. Alla diagnoser registreras i strikt överensstämmelse med den tionde revisionen av den internationella klassificeringen av sjukdomar.
Bearbetning av kupongformuläret för öppenvården som godkänts av ordernr 834n gör det möjligt att bilda ett register och föra register över både barn och vuxna, som betjänas på polikliniken. Tack vare den automatiserade behandlingen av primära statistiska medicinska dokument genereras en rapport för föregående arbetsår, som innehåller information om sjukdomar som registrerats hos patienter och som bor i poliklinikens serviceområde. Dessutom beräknas incidensen av befolkningen.
Begreppet slutliga diagnoser
Den korrigerade diagnosen avseende det första besöket antecknas av läkaren i individens journal, samt i det slutliga diagnosjournalen. Registrerade för första gången har kroniska sjukdomar eller sådana som uppstår hos en individ flera gånger om året, till exempel SARS, en specifik beteckning. Om läkaren vid det första besöket inte kan fastställa en diagnos, anges endast datumet för besöket i den slutliga diagnosjournalen. Vidare, mittemot den, efter ytterligare typer av undersökningar, anges en förfinad diagnos. Om flera sjukdomar upptäcks, registreras de också i detta blad. Uppgifter från det slutliga diagnosjournalen förs in i statistikkupongen för en öppenvårdspatient för registrering av slutdiagnoser. PÅi slutet av varje månad överförs de ifyllda kupongerna till statistiker för bildande av rapporter och register över behandlade patienter. Från en korrekt ifylld kupong extraheras följande information för varje fall av service på en öppenvårdsinstitution:
- Syftet som individen ansökte för: rådgivande, förebyggande undersökning, dispensärobservation, behandling och diagnostik, medicinsk och social med mera.
- Periodicity - primär, upprepad.
- Hur mycket vård gavs direkt på vårdinrättningen och i hemmet.
Det avslutade ärendet är när målet med överklagandet har uppnåtts. Uppgifter i statistikkupongen för en öppenvårdspatient läggs in direkt av den behandlande läkaren. Den förvaras på hans kontor tills det ögonblick då ett specifikt ärende av service är avslutat. En sådan order disciplinerar läkaren och motiverar honom att ge aktiv hjälp till patienten. Avdelningschefer, som analyserar och kontrollerar fyllningen av kupongen, kontrollerar kvaliteten på patienthanteringen. Av särskilt intresse är sjukdomsrelaterade fall med mer än fem besök, eller fall som varar över en månad, och de som inte är avslutade.
Behöver underhålla statistiska formulär
För planering av aktiviteter relaterade till hälsoskydd och organisering av sjukvård på en sjukvårdsinstitution är studier och analys av patientpopulationer och allmän sjuklighet av stor betydelse. Därför är det nödvändigt i redovisningsformulärenuppgifter läggs in om alla patologiska förlopp som identifieras när en individ besöker en poliklinik, oavsett syfte: olika typer av undersökningar, för medicinska ändamål etc. Ett enhetligt förfarande för registrering av patienters överklaganden har antagits i länken öppenvård-poliklinik.. Dess kärna är följande.
Den fastställda diagnosen ställs in:
- öppenvårdskort;
- lista över slutliga diagnoser;
- poliklinisk verifikationsformulär, dvs. statistisk verifikation.
De journaler som finns i listorna över uppdaterade diagnoser ger en möjlighet för läkaren att sätta sig in i tidigare överförda sjukdomar, planera förebyggande åtgärder inklusive klinisk undersökning. Den statistiska kupongen är den primära redovisningsdokumentationen. Med dess hjälp studeras den allmänna sjukligheten (nivå, natur) hos individer i poliklinikens serviceområde. De grundläggande reglerna för att fylla i öppenvårdskuponger eller statistiska kuponger är följande:
- Diagnosen, som ställdes vid första besöket och utan tvekan, är inskriven i biljetten.
- Den presumtiva diagnosen är inte föremål för registrering i kupongen.
- Om diagnosen har ändrats måste uppgifterna korrigeras i statistikkortet.
- Om en individ har flera diagnoser registreras de också i kupongen. Dessutom har varje patologi sin egen biljett.
- Sjukdomar som är en komplikation av andra är inte föremål för registrering. Endast den underliggande sjukdomen anges. Till exempel uppstod lunginflammation mot bakgrund av influensa. Endast influensa ingår i biljetten.
- BredvidFör första gången diagnostiseras sätter läkaren följande beteckning: ett (+)-tecken, och om patologin redan har identifierats tidigare sätts ett (-)-tecken i kupongen.
- Kroniska patologier skrivs in på statistikkortet en gång.
- Akut - vid varje upptäckt.
- Om diagnosen klargjordes i en annan medicinsk organisation, så registreras den på den institution där individen ständigt observeras.
Patientens passuppgifter läggs in i kupongen av receptionisten och överförs sedan till läkaren. Det är viktigt att komma ihåg att sjukhus inte deltar i att fylla i statistiska kuponger. Detta ansvar tilldelas polikliniklänken, där den nuvarande blanketten 025-1 / y "Kupong för öppenvårdspatienten" är giltig.
Allmän incidens
Bakom detta koncept ligger förekomsten och frekvensen av alla fall av sjukdomar som registrerats för första gången, för vilka individer ansökte till en poliklinik i år. För att samla in och analysera information om den allmänna förekomsten hämtas information från:
- av patientens journal;
- statalon av slutliga diagnoser;
- öppenvårdskupong.
Ovanstående dokumentation är ifylld på alla polikliniker, inklusive öppenvårdsmottagningar på landsbygden och i tätorter. Det bör noteras att kuponger inte förvaras i specialiserade medicinska organisationer, såsom anti-tuberkulos, onkologiska eller neuropsykiatriska organisationer. PÅapotek som behandlar hud- och könspatologier, en kupong fylls endast i för personer som lider av sjukdomar i dermis. Medicinska organisationer som arbetar i CHI-systemet använder kupongformuläret för öppenvård, vars form är godkänd på order av Ryska federationens hälsoministerium nr 834n.
Den innehåller information:
- om patienten;
- om tjänster som tillhandahålls av medicinsk personal (läkare och paramedicinsk personal);
- om traumatiska tillstånd och sjukdomar;
- dispensary observation (registrering);
- om tillfälligt funktionshinder;
- om att få ett gratis recept.
Flera kuponger kan utfärdas för ett sjukdomsfall. Man måste komma ihåg att diagnoser skrivs in i dokumentationen i strikt enlighet med den internationella klassificeringen.
Dessutom registreras följande information:
- patologins förlopp och karaktär (för första gången registrerad, akut, kronisk, exacerbation);
- information om sättet att upptäcka sjukdomen - hemma eller på receptionen, vid en förebyggande undersökning.
Låt oss överväga reglerna för att fylla i en öppenvårdskupong när vi anger information i kolumnerna om diagnosen:
- Huvuddiagnosen är den som orsakade ett särskilt överklagande, det är han som är anmäld för detta överklagande.
- Av alla sjukdomar som orsakade denna överklagande är den allvarligaste registrerad, och alla de andra passar in i avsnittet om samsjukligheter.
En individ söker till exempel terapi med en akut patologi, som i sin tur åtföljer en kronisk. I det här fallet är huvudet den första, och den andra är den medföljande. Om huvuddiagnosen har ändrats, så fylls en ny i istället för den polikliniska kupongen som ursprungligen utfärdades. Dessutom registreras varje fall av en sjukdom som registreras för första gången i ett register över klarlagda diagnoser. Verifikationer fylls i slutet av mötet av en läkare eller statistiker, beroende på den interna organisationen av arbetet på en sjukvårdsinstitution.
Fyllning och automatiserad behandling
Information i öppenvårdsbiljetten läggs in av alla medicinska organisationer som använder redovisningssystemet för det avslutade serviceärendet i sin verksamhet, vilket innebär utförandet av en viss mängd diagnostiska och rehabiliteringsmanipulationer, vars resultat är annorlunda och representeras av följande: remission, fullständig återhämtning, remiss till sjukhus för behandling, inklusive en specialiserad dag- eller dygnet-runt-vistelse. Dödsfall faller också under det avslutade ärendet.
Bearbetning av en öppenvårdsbiljett med maskin, dvs. automatiserat, gör det möjligt att:
- Redovisning och upprättande av ett register kopplat till en specifik institution för sjukvård av befolkningen.
- Underhåll och redovisning av CHI-policyn.
- Analyse av olika databaser genom nosologiska former.
- Bildande och insamling av statistisk information om medicinska tjänster som tillhandahållits,receptbelagda läkemedel, avslutat ärende etc.
- Betalningssystemet för sjukvård som tillhandahålls på kliniken.
Bearbetningen av det nya formuläret, som ersatte kupongformuläret för öppenvård 025-12/y, utförs med hjälp av ett automatiserat system som använder speciella statistiska programvarumoduler.
Statistik på öppenvårdsmottagningar
På öppenvårdsmottagningar är alla problem och tillstånd som är relaterade till hälsa och som identifierats när en individ kontaktar en läkare obligatoriska med kodning och registrering. Deras redovisning utförs i speciella medicinska dokument, som kallas primära, informationen som finns i dem om sjukdomar eller andra tillstånd som har något samband med hälsan överförs till kontoret eller avdelningen för medicinsk statistik på en poliklinikinstitution. Reglerna för kodning och registrering av sjuklighet i institutioner som tillhandahåller öppenvård regleras av den internationella klassificeringen av sjukdomar i den tionde revisionen, samt instruktioner och dokument från Ryska federationens hälsoministerium. De huvudsakliga redovisningsdokumenten för primär medicinsk dokumentation inkluderar formen av en öppenvårdskupong. Baserat på den och andra rapporteringsformulär utvecklas statistiska rapporteringsindikatorer som används för att analysera verksamheten på en poliklinik.
De kan delas in i följande grupper:
- personal;
- volym öppenvård;
- börda för medicinsk personal;
- förebyggande arbete.
Ett prov på en öppenvårdsbiljett, såväl som annan medicinsk dokumentation, kan erhållas från patientens hälsomyndigheter.
Vilken information från en öppenvårdsbiljett behövs för en revisor på en medicinsk organisation
Sjukvårdsinrättningens redovisningstjänst deltar också i att kontrollera att öppenvårdskupongen är korrekt.
Följande rader kommer att vara särskilt intressanta för en revisor:
- Andra och tredje, som innehåller information om läkaren som träffade individen.
- Den fjärde, som återspeglar typen av betalning för den tillhandahållna tjänsten. Dessutom bör endast en betalningskälla markeras i en kupong. om det finns fler fylls flera kuponger i.
- Femte, det ger information om var sjukvården gavs.
- Sjätte - syftet för vilket individen gick till kliniken.
- Sjunde - resultatet av behandlingen, som läggs in efter det senaste besöket. Om denna rad inte är ifylld indikerar detta att tjänsten inte har tillhandahållits, därför är det omöjligt att minska den skattepliktiga inkomsten på direkta utgifter för denna tjänst.
- Nine - informationen på denna rad är nödvändig för revisorn när han utfärdar ett betalningsbevis för tjänsten.
- Tolfte - behövs av en redovisningsspecialist om behandlingen av inte alla skador ersätts av försäkringsbolaget.
Före utfärdandet av beställningenRyska federationens hälsoministerium nr 834n, hälsovårdsinstitutioner angav data i kupongen för en öppenvårdspatient (025-12 / y). För närvarande är den giltiga blanketten 025-1/y. Det är alltså önskvärt att redovisningstjänsten har kunskap om vilka uppgifter som anges i kupongen och hur man använder denna information på rätt sätt.
Vad händer om du inte fyller i primära medicinska dokument, i synnerhet en öppenvårdskupong?
När man tar emot pengar från patienter måste sjukvårdsinrättningen bevisa att detta är en inkomst för de medicinska tjänsterna. Endast i detta fall minskas inkomsten med mängden kostnader som är förknippade med tillhandahållandet av tjänster. Det är möjligt att bekräfta att det tillhandahålls med hjälp av ett kontrakt som ingås mellan individen och kliniken; eller om tjänsten tillhandahålls inom ramen för den obligatoriska sjukförsäkringen, då enligt avtal med en försäkringsorganisation. Enligt slutsatserna från advokater är ett kontrakt en avsiktsförklaring att tillhandahålla en tjänst, och det faktiska faktumet att det tillhandahålls måste bekräftas av särskilda dokument.
Det enda dokumentet som bekräftar det faktiska tillhandahållandet av medicinska tjänster är en öppenvårdsbiljett. I fallet med ett avtal med en försäkringsorganisation kommer detta att vara en handling för att acceptera tjänster. Således, om det inte finns någon kupong, kommer skattemyndigheterna att betrakta pengarna som erhållits från individen som vederlagsfria och kommer inte att inkludera dem i utgifterna för beräkning av inkomstskatt, dvs. de kommer inte att ta hänsyn till kostnaderna för att tillhandahålla medicinska tjänster.
