Strübings sjukdom - Marchiafava, eller Marchiafavas sjukdom - Micheli - är en sällsynt hematologisk sjukdom, livshotande och kännetecknad av venös och arteriell trombos, intravaskulär hemolys, systemiska lesioner i inre organ. De kliniska symtomen på sjukdomen är ganska olika. Bland de mest typiska tecknen är paroxysmal ländrygg, buksmärtor, allmän svaghet, mörk urin. Den huvudsakliga diagnostiska metoden för att bestämma paroxysmal nattlig hemoglobinuri är flödescytometri (lågt uttryck av GPI-relaterade proteiner på blodkroppar). Monoklonala antikroppar används som den huvudsakliga patogenetiska behandlingen. Används även folater, järntillskott, blodtransfusioner.
Allmänna egenskaper hos sjukdomen
Paroxysmal natthemoglobinuri är en allvarlig kronisk patologi i blodet, som är baserad på hemolys inuti kärlen. Sjukdomen kännetecknas av en hög dödlighet. Med denna sjukdom sker en förändring i strukturerna hos erytrocyter, blodplättar och neutrofiler. Marchiafava-Michelis sjukdom beskrevs först i detalj 1928 av en italiensk patolog E. Marchiafava, liksom hans elev Micheli. Prevalensen av patologi i världen (per 100 000 personer) är 15,9 fall. Den genomsnittliga åldern för manifestationen av den patologiska processen är i de flesta fall 30 år. Kvinnor är något mer benägna att drabbas av denna sjukdom. Patologi kombineras ofta med aplastisk anemi och myelodysplastiskt syndrom.
Orsaker till förekomst
Den bakomliggande orsaken till paroxysmal nattlig hemoglobinuri (i ICD-10 patologikod D59.5) är somatiska mutationer i stamceller i benmärgen, som leder till hemolys, dysreglering av komplementsystemet, arteriella och venösa trombos, benmärgssvikt. Mutationen är som regel lokaliserad i den X-kopplade genen av fosfatidylinositolglycan klass A (PIG-A). Denna sjukdom är, trots dess ursprungs natur, inte ärvd, utan förvärvas i livets process.
I närvaro av en onormal cellklon i det perifera blodet kan många fysiologiska faktorer aktivera komplementsystemet, vilket framkallar en exacerbation eller initial klinisk manifestation av Marchiafava-Michelis sjukdom. Sådana faktorer är operativainterventioner, en mängd olika infektionssjukdomar och till och med intensiv fysisk aktivitet och stressiga situationer. Den främsta orsaken till exacerbation av paroxysmal nattlig hemoglobinuri hos kvinnor är graviditet. Tänk nu på patogenesen av patologi.
Patogeni av paroxysmal nattlig hemoglobinuri
Komplementsystemet är den viktigaste strukturen i det mänskliga immunsystemet. Under dess aktivering produceras speciella proteiner (komplementkomponenter) i kroppen, som förstör främmande mikroorganismer (virus, bakterier, svampar). För att förhindra att sådana proteiner angriper sina egna blodkroppar, bildas speciella skyddande element på deras membran - komplementhämmare. Med utvecklingen av paroxysmal hemoglobinuri, på grund av en mutation, utvecklas brist på glykosylfosfatidylinositol-ankaret, vilket bidrar till en förändring i blodkropparnas strukturer: en minskning av uttrycket av proteiner på cellytan. Överdriven aktivering av vissa element i komplementsystemet observeras. C5b bildar ett membranattackkomplex, vilket orsakar hemolys av erytrocyter inuti kärlen. I detta fall släpps en stor mängd hemoglobin ut i kärlcirkulationen och tränger sedan in i urinen, vilket ger den en mörk och i vissa fall till och med svart färg.
Dessutom förstörs neutrofiler (granulocytiska leukocyter). C5a stimulerar blodplättsaktivering och aggregation, vilket resulterar i arteriell och venös trombos i hela kroppen. Påpatoanatomisk undersökning avslöjar ofta hemosideros av njurarna, dystrofi och nekros av njurarnas tubuli, avlagringar av s althematin. Tecken på aplasi uppträder i benmärgsstrukturerna - en minskning av antalet hematopoetiska groddar.
Klassificering
De huvudsakliga kriterierna som ligger till grund för klassificeringen av Marchiafava-Michelis sjukdom är detektering av patologiska kloner i blodet, frånvaro eller närvaro av hemolys, såväl som åtföljande patologiska processer åtföljda av benmärgssvikt - myelodysplastiskt syndrom, aplastiskt anemi, myelofibros. Inom medicin finns det tre typer av denna sjukdom:
- Klassisk form. Det finns laboratorie- och kliniska tecken på hemolys utan benmärgssvikt.
- Subklinisk form. Diagnostiserats hos patienter vars blod innehåller celler med PNH-fenotypen, men inga tecken på hemolys.
- Marchiafava-Michelis syndrom med blodpatologier. En sådan diagnos ställs i de fall där människor har symtom på hemolys, en klon av celler med en PNH-fenotyp detekteras i blodet.
Symptomatics
I de flesta fall utvecklas patologin gradvis. De viktigaste symptomen på Marchiafava-Michelis sjukdom är direkt relaterade till hemolys. För det första har patienten en uttalad allmän svaghet, yrsel, sjukdomskänsla. Huden, skleran och munslemhinnan får ibland en gul färg. Många patienter upplever svårigheter att andas och svälja. Ungefär en fjärdedelpatienter märker att urinen blir alltför mörk eller till och med svart (oftast på morgonen eller på natten). Män kan ha erektil dysfunktion.
Trombos
Orsaken till smärta vid paroxysmal nattlig hemoglobinuri är trombos. Tromber kan bildas var som helst, men deras vanligaste lokalisering är ländryggen och bukhålan. Med trombos av mesenteriska kärlen observeras attacker av buksmärta, med blockering av njurkärlen - smärta i nedre delen av ryggen. Trombos i leverns vener (Budd-Chiari syndrom) provocerar smärta i höger hypokondrium, utveckling av gulsot, en ökning av storleken på buken på grund av hepatomegali och ansamling av vätska i bukhinnan. Med utvecklingen av benmärgssvikt uppstår ett hemorragiskt syndrom - blödande tandkött, näsblod, petekialutslag.
Diagnos av Marchiafava-Michelis sjukdom
Patienter med denna patologi observeras av hematologer. Vid undersökning utvärderar de färgen på huden och slemhinnorna. Även buken palperas, omständigheterna som föregick symtomdebut (förkylningar, hypotermi, stress) fastställs
Det diagnostiska undersökningsprogrammet inkluderar:
- Biokemiskt blodprov som visar tecken på hemolys - ökade nivåer av laktatdehydrogenas och indirekt bilirubin, låga koncentrationer av haptoglobin, ferritin ochserumjärn. Ofta finns det ett överskott av referensvärdena för urea, levertransaminaser och kreatinin.
- Allmänna blod- och urintester, som visar en minskning av nivån av röda blodkroppar och hemoglobin, en ökning av koncentrationen av retikulocyter. I vissa fall konstateras en minskning av antalet granulocytiska leukocyter och blodplättar. Urinanalys visar höga nivåer av hemosiderin, järn och fritt hemoglobin.
- Verifieringstestet, som är den mest exakta metoden för att bekräfta förekomsten av en patologisk process, är flödescytometri. Med hjälp av monoklonala antikroppar kan en minskning eller frånvaro av uttryck av skyddande proteiner på membranen hos erytrocyter, granulocyter och monocyter detekteras.
- Instrumentella studier som används vid misstänkt arteriell eller venös trombos. Dessa studier inkluderar ekokardiografi, elektrokardiografi, CT av hjärnan, bukhålan och bröstkorgen, ibland med kontrast.
Behandling
Patienter med Marchiafava-Michelis sjukdom är inlagda på hematologiska avdelningen och med svår anemi - på intensivvården och intensivvårdsavdelningen. För att undvika ett dödligt utfall bör läkare påbörja riktad (specifik) behandling så tidigt som möjligt. Patienter med en subklinisk form av patologi utan tecken på hemolys behöver inte terapi - i detta fall är observation av en hematolog och regelbunden övervakning av laboratorietester indikerade.indikatorer. Kliniska riktlinjer för paroxysmal nattlig hemoglobinuri bör följas strikt.
Konservativ terapi
Effektiva konservativa metoder som helt eliminerar manifestationerna av sjukdomen finns ännu inte. Terapeutiska åtgärder vidtas för att upprätthålla patientens normala tillstånd, minska intensiteten av hemolys, sannolikheten för komplikationer (njursvikt, trombos). Konservativ terapi för paroxysmal nattlig hemoglobinuri (PNH) inkluderar följande områden:
- Riktad behandling. Huvudläkemedlet, som är mycket effektivt och påverkar huvudlänken i sjukdomens patogenes, är eculizumab. Det är en monoklonal antikropp som kan binda till C5-komplementkomponenten och blockera dess delning i C5a och C5b. Som ett resultat undertrycks bildningen av pro-inflammatoriska cytokiner och membranattackkomplexet, som orsakar hemolys, blodplättsaggregation och förstörelse av neutrofiler.
- Symptomatisk behandling. För att öka motståndet hos röda blodkroppar ordineras folsyra och vitamin B12, med järnbrist - orala former av järnläkemedel med vitamin C. Antikoagulantia ordineras för behandling och förebyggande av tromboser.
- Immunsuppressiv behandling av Marchiafava-Michelis sjukdom. För att återställa och stabilisera processerna för hematopoiesis används cytostatika (cyklosporin, cyklofosfamid). Hos ett litet antal patienter är antitymocytglobulin effektivt.
- Andra sätteliminering av hemolys. För att stoppa hemolys används också glukokortikosteroider och androgener, men effektiviteten av dessa läkemedel är mycket låg. Helblodtransfusion kan vara den primära behandlingen.
Kirurgisk behandling
Det enda sättet att nå ett botemedel mot Marchiafava-Michelis sjukdom är allotransplantation av stamceller, som utförs enligt resultaten av HLA-typning för att välja en lämplig donator. Sådana operationer tillgrips mycket sällan, eftersom de är förknippade med förekomsten av ett stort antal komplikationer som är oförenliga med livet (veno-ocklusiv leversjukdom, graft-versus-host-sjukdom). Kirurgi rekommenderas för dem som är resistenta mot konventionella terapier.
Komplikationer
Sjukdomen kännetecknas av ett stort antal farliga komplikationer. Vanligast är tromboser, varav cirka 60 % leder till dödsfall till följd av stroke, hjärtinfarkt, lungemboli. På grund av hemoglobins toxiska effekt på njurarnas tubuli har cirka 65% av patienterna kronisk njursjukdom, vilket orsakar döden i 8-18% av fallen. Hos cirka 50% av patienterna provocerar små kärltromboser i lungorna pulmonell hypertoni. Mer sällan, som ett resultat av benmärgssvikt, dör människor av infektioner och massiva blödningar.
