Strukturen av fallhistorien genom terapi är frukten av många års ansträngningar från specialister från olika länder. Detta medicinska dokument innehåller många avsnitt. Dessutom finns det för närvarande en universell medicinsk historia för terapi. Bronkit, kranskärlssjukdom, gastrit - för patienter med alla dessa åkommor påbörjas historien av samma format idag. Detta underlättar avsevärt läkarnas arbete och minskar kostnaderna för inköp av förbrukningsvaror.
"Framsidan"
Här anges patientens data såsom efternamn, förnamn och patronym. Här skrivs även in uppgifter om vilken avdelning han placerats på samt vilket datum personen lades in på sjukhuset och skrevs ut från det.
Dessutom, på många sjukhus, på framsidan, anger de hur patienten lades in (ansöktes på egen hand eller fördes med ambulans) och om diagnosen hos den remitterande organisationen (kliniker, ambulansteam) sammanfaller med den sista.
Passdel
Strukturen av varje fallrapport per terapi inkluderar detta avsnitt. Mer detaljerad information om patienten finns registrerad här. Hans passuppgifter skrivs in här, inklusive hans "fullständiga namn", personnummer, registreringsadress och riktiga hemvist, telefonnummer till en av hans nära släktingar. Dessutom anges även namnet på den sändande organisationen här.
patientklagomål
Här är de subjektiva symtomen som uttrycks av personen själv vid inläggning på sjukhuset. Ofta är denna punkt oinformativ. Det händer dock också att det visar sig vara mer användbart än andra. Så det är brukligt att ägna särskild uppmärksamhet åt honom.
Historia om nuvarande sjukdom
Här behöver du ange information om hur personen blev sjuk, vad som bidrog till detta. I många fall är det möjligt att fastställa den korrekta diagnosen redan på basis av denna ena punkt i kombination med den föregående. Samtidigt bör du inte begränsa dig till endast dessa två avsnitt.
Life Story
Här är det nödvändigt att kortfattat beskriva de förhållanden under vilka mänsklig utveckling ägde rum. Information om patientens nuvarande levnadsförhållanden kan också vara mycket användbar.
Allmän inspektion
Denna artikel är en av de viktigaste och mest omfattande. Detta beskriver hur patienten undersöktes. Dessutom är det nödvändigt att genomföra en studie av alla system av mänskliga organ (om möjligt, naturligtvis). Tyvärr,många specialister (ofta till och med erfarna) ägnar inte vederbörlig uppmärksamhet åt den allmänna undersökningen och koncentrerar sig endast på det problem som patienten själv klagar över. Detta tillvägagångssätt är inte alltid korrekt, eftersom en person ofta har samtidiga sjukdomar som ännu inte har betydande svårighetsgrad, men i frånvaro av behandling kan de utvecklas.
Labbdata
För att ställa en korrekt diagnos är denna punkt i terapihistorien av särskild vikt. Faktum är att det faktum att många sjukdomar förekommer endast kan fastställas på basis av laboratoriedata.
Bekräftelse av diagnosen
Det är upprättat på grundval av klagomål, anamnes, laboratoriedata och allmän undersökning. Det vill säga först efter att patienten är noggrant undersökt.
Behandling
Här är de aktiviteter som, enligt läkarens åsikt, kommer att bli av med den befintliga sjukdomen.
Dagböcker
Detta stycke anger kort data från patientens periodiska undersökningar, vilket indikerar hans tillstånd och den dynamik som observerats under behandlingen.
Utskrivningssammanfattning
All färdig medicinsk historia för terapi inkluderar ett sådant avsnitt. Utskrivningssammandraget är skrivet så att andra sjukvårdsinrättningar, när en patient besöker dem, vet att en person har lidit av en viss sjukdom. Detta avsnitt är en sammanfattning av hela sjukdomshistorien efter terapi. Det bör också finnas detaljerad information om patienten: fullständigt namn,hur gammal han är, hur och med vilka klagomål han kom in på sjukhuset, vilka är egenskaperna hos hans anamnes. Dessutom registrerar epikrisen data om resultat av grundläggande laboratorietester och pågående behandling, ställer en slutlig diagnos och indikerar när och i vilket tillstånd patienten skrevs ut.
