Bilirubinencefalopati (även kallad kernicterus) är ett tillstånd som kännetecknas av att hjärnceller dör på grund av den toxiska effekten av en hög koncentration av bilirubin (indirekt fraktion) på dem. Detta tillstånd är vanligast hos nyfödda och kräver omedelbar behandling, annars kan det leda till funktionshinder och till och med dödsfall för patienten.
Sjukdomens etiologi
Möjliga orsaker till bilirubinencefalopati hos nyfödda är följande:
- hemolytisk sjukdom (Rhesus eller gruppinkompatibilitet mellan mor och barn);
- modern diabetes;
- nyfödd sepsis;
- traumatisering av ett barn under förlossningen med bildandet av omfattande hematom;
- toxoplasmos (intrauterin infektion);
- gulsot hos för tidigt födda barn.
Under inflytande av någon av de listade processernaindirekt bilirubin (det vill säga inte bearbetas av hepatocyter) frisätts i blodet i stora mängder, vilket orsakar en neurotoxisk effekt på hjärnvävnaden.
patologiska egenskaper
Hjärnans yta har en blekgul nyans. En del av preparatet avslöjar den karakteristiska gula färgen av hjärnstrukturerna (hjärnhjärnan, hippocampus, thalamus, bålen och andra). Omålade områden genomgår dock också patologiska förändringar.
I de drabbade områdena, på grund av neuronernas död, bildas glios och atrofi av nervvävnaden uppstår. Samtidigt liknar den patomorfologiska bilden den vid hypoxiska lesioner, vilket gör att man med stor sannolikhet kan anta att obundet bilirubin, som skadar cellmembran, leder till försämrat syreutnyttjande i hjärnvävnad. Och hypoxiska skador leder till en ännu större ökning av nervcellernas känslighet för de toxiska effekterna av bilirubin.
Det vill säga nukleär gulsot (bilirubinencefalopati) är inte bara en förändring av färgen på hjärnstrukturer under påverkan av bilirubin. Det är också en hel rad patologiska specifika processer som sker på cellnivå.
Bilirubinencefalopati hos vuxna
Orsakerna till skador på hjärnans strukturer av bilirubin hos vuxna ligger i allvarliga dekompenserade leverpatologier (cirros, hepatit).
Sjukdomen hos vuxna utvecklas gradvis och åtföljs av en ökning av neurologiska symtom. Samtidigt kommer psykiska störningar i förgrundenoch motorisk aktivitet, manifesterad av sömnlöshet, kognitiva förändringar, minskad aktivitet och så vidare.
Kliniska manifestationer
Oftast uppträder de första tecknen på patologi hos fullgångna barn den 2-5:e dagen och hos för tidigt födda barn - den 7:e dagen. Men närvaron av hyperbilirubinemi kan leda till utvecklingen av sjukdomen under hela neonatalperioden (upp till 28 dagar).
Tidiga symtom på sådan encefalopati är ospecifika och kan sammanfalla med hypoglykemi, sepsis, intrakraniell blödning, hypoxi och andra patologiska akuta tillstånd hos den nyfödda.
Som regel är de första tecknen på en begynnande hjärnskada en minskning av sugreflexen, dåsighet och Moro-reflexens försvinnande. När sjukdomen förvärras (framskrider), senreflexerna försvinner, andningen störs, opistotonus uppstår, den stora fontanellen är spänd, ansiktsmusklerna och lemmens muskler rycker krampaktigt, barnet skriker genomträngande.
Då uppstår kramper, åtföljda av en skarp förlängning av armarna och vridning av händerna, knutna till nävar, inåt.
Vidare aktivitet av processen leder ofta till döden, annars förbättras barnets tillstånd och utvecklingen är normal. Men år efter år dyker muskelstelhet, opistotonus och hyperkinesis upp igen. Vid det andra levnadsåret försvinner kramper och opistotonus, men ofrivilliga oberäkneliga rörelser, i kombination med hypotoni eller muskelstelhet, kvarstår och blir stabila.
Vid tre års ålder får bilirubinencefalopati hos barn en ihållande och tydlig karaktär, vilket manifesteras av hörselnedsättning av ljud med hög frekvens, koreoatetos, kramper, dysartri, skelning, oligofreni, extrapyramidala störningar. Ibland finns det ataxi, hypotoni och pyramidala störningar.
Med mild bilirubinencefalopati kan konsekvenserna visa sig som hörselnedsättning, måttliga eller lindriga motoriska koordinationsstörningar, hyperaktivitetssyndrom kombinerat med nedsatt uppmärksamhet (minimal hjärndysfunktion). Dessa symtom kan kombineras eller förekomma separat. Det kan dock hända att encefalopati inte diagnostiseras förrän skolan börjar.
Icensättning av processen
Patologi har fyra utvecklingsstadier:
- Symtom på bilirubinencefalopati är ospecifika: det finns svaghet, kräkningar, monotont känslolöst gråt. Muskeltonus och aptit minskar.
- Symtom på encefalopati uppträder, barnets lemmar är böjda, det är omöjligt att böja upp dem, hakan förs mot bröstet, barnet gråter onaturligt. I vissa fall är hypertermi och episoder av apné möjliga.
- Patientens tillstånd (vanligtvis 10-12 dagar av ett barns liv) förbättras märkbart, men detta fenomen är inte förknippat med återhämtning, tvärtom, processen fortskrider. Muskelstelheten minskar, det finns inga kramper.
- Utvecklas efter 2 månader av barnets liv. Symtomen ökar. Det finns tecken som liknar dem på cerebral pares. Barnet ligger betydligt efterpsykoemotionell och fysisk utveckling.
Diagnostiska åtgärder
Hyperbilirubinemi kan betraktas som fysiologisk endast i fall av uteslutning av absolut alla patologiska faktorer av dess förekomst. Med hänsyn till det faktum att hyperbilirubinemi oftast beror på hemolytiska eller fysiologiska orsaker, bör patientens undersökning innefatta följande tester:
blodprov (allmänt) med obligatorisk beräkning av antalet retikulocyter och mikroskopi av ett blodutstryk;
- Coombs-test (indirekt och direkt);
- bestämma gruppen och Rh-tillhörigheten för mors och babys blod;
- bestämma mängden indirekt och direkt bilirubin;
Ökning av innehållet av bilirubin i navelsträngsblodet, förekomsten av symtom på gulsot under den första dagen i livet, om nivån av den okonjugerade fraktionen är mer än 34 µmol/l, indikerar närvaron av patologisk gulsot.
I vissa fall kan MRT, ultraljud och CT förskrivas för bilirubinencefalopati.
Konditionsterapi
Barns kernicterus (oavsett stadium) behandlas av en barnneurolog. I regel är sådana barn inlagda på sjukhus.
Behandling av en åkomma hos en vuxen utförs också på sjukhus under ständig övervakning av en läkare.
Behandling av sjukdomen är att eliminera orsakerna till hyperbilirubinemi och återställa den normala koncentrationen av bilirubin i blodet. Det används som behandlingfototerapi.
Under påverkan av strålning omvandlas giftigt indirekt bilirubin till en speciell isomer som lätt utsöndras av njurar och lever och inte binder till blodalbuminer. I de fall där koncentrationen av bilirubin inte minskar under påverkan av fototerapi, ordineras en plasmatransfusion.
Om de tidigare metoderna var ineffektiva, eller om symtomen ökar snabbt, ordineras patienten direkta blodtransfusioner.
Begagnade droger
Om direkt transfusion av någon anledning inte är möjlig, ordineras läkemedel som påverkar syntesen och omvandlingen av bilirubin ("Protoporfyrin").
På grund av det faktum att kernicterus är resultatet av de toxiska effekterna av bilirubin på neuroner, används alltid neuroprotektorer i behandlingen.
Anticevulsant behandling ges när indikerat.
I fall av hemolytisk sjukdom med ett direkt positivt Coombs-test är intravenösa immunglobulininfusioner effektiva.
Fekvens av händelser, konsekvenser och prognoser
Enligt obduktionsdata uppstår kernicterus hos nyfödda vid alla graviditetsålder i avsaknad av adekvat behandling för hemolytisk sjukdom och bilirubinkoncentrationer över 25-30 mg.
Förekomsten av sjukdomen hos för tidigt födda barn med hyperbilirubinemi varierar från 2 till 16 %. Mer exakta siffror kan inte fastställas på grund av de många olika symtomen på sjukdomen.
Närvaron av ett uttalat neurologiskt symtomkomplex är ett ogynnsamt prognostiskt tecken. Således når dödligheten i detta fall 75%, och 80% av överlevande patienter har bilateral koreoatetos, åtföljd av ofrivilliga muskelsammandragningar. Dessutom är komplikationer som dövhet, utvecklingsstörning och spastisk tetraplegi ganska vanliga.
Barn med en historia av hyperbilirubinemi bör screenas för dövhet.
Trots förbättrad diagnos förekommer fortfarande kernicterus. Det finns information om dess förekomst mot bakgrund av hyperbilirubinemi utan några skäl. Därför rekommenderar experter obligatorisk övervakning av bilirubin på 1-2 dagar av livet för alla nyfödda för att identifiera patienter med hög sannolikhet att utveckla svår hyperbilirubinemi och, som ett resultat, encefalopati.
Förebyggande åtgärder
Det är viktigt att studera koncentrationen av bilirubin vid gulsot den första dagen i livet, och i närvaro av hyperbilirubinemi - för att utesluta utvecklingen av hemolytisk sjukdom.
Det är obligatoriskt att övervaka barnets tillstånd inom 3 dagar efter utskrivning, särskilt för för tidigt födda barn (upp till 38 veckor) som skrevs ut från förlossningsavdelningen innan 2 dagar i livet.
Observationsfrekvensen bestäms av den ålder vid vilken barnet skrevs ut och förekomsten av riskfaktorer. Vissa barn observeras under dagen. Risker kan förutsägas genom att bedöma nivånökning av bilirubin per timme.
