Legionella är ett släkte av bakterier som kan orsaka svår lunginflammation och alveolit hos vuxna. Den första registrerade epidemin går tillbaka till 1976, då 35 veteraner dog i Philadelphia på grund av svår lunginflammation bland 4 400 deltagare i American Legion Congress. Tot alt insjuknade 221 personer och dödligheten i sjukdomen var 15,4 %. Det är legionellos. Rickettsiologerna McDate och Shepard försökte ta reda på allt om orsakerna, symtomen och behandlingen av denna sjukdom. Och efter 6 månader från det ögonblick då sjukdomen bröt ut identifierades patogenen och fann åtgärder för att bekämpa den.
Mikrobiologisk karakterisering av patogenen
Som forskare senare fick reda på är det orsakande medlet bakterien Legionella pneumophila. Den tillhör kategorin anaerober som kan existera i en miljö utan syre. Den bildar inte sporer och kapslar, mikroben har ingen stark cellvägg och tillhör gramnegativa arter. Samtidigt gör den bristfälliga ämnesomsättningen det nödvändigt att leta efter sätt att överleva i samband medmänniskoliv.
För det första är legionella en intracellulär parasit, där den är väl skyddad från immunsystemet. För det andra "väntar" legionella på en person på platser oväntade för honom, där han är bekväm - i duschen, i poolen, i rum och bilar utrustade med luftkonditioneringsanordningar. Varmvatten och metallrör gör att bakterier kan föröka sig. De lever också aktivt tillsammans med cyanobakterier i varma reservoarer och rör med varmt vatten. Av denna anledning involverar cirka 16 % av alla lunginflammationer en eller flera legionellaarter.
Tot alt finns det cirka 50 bakteriestammar av detta släkte, som tillhör den tasonomiska serien av pneumotropa organismer av släktet Legionella. De provocerar också legionella (eller legionärssjukdom), vars orsaker, symtom och kompetenta behandlingsregimer redan är kända. Nu finns det tillräckligt med information om spridningen av infektion, egenskaperna hos patogenens interaktion med kroppen, såväl som utvecklingen av sjukdomen. Det tillåter också försök att minska dödligheten i legionellapneumoni och alveolit.
Förekomst och distributionsfunktioner
Med en sjukdom som legionellos beror symtomen och svårighetsgraden på tillståndet på organismens egenskaper. Med tillräcklig effektivitet av immunskydd kan en person, även med upprepad kontakt, inte bli sjuk. Men med en minskning av dess funktioner, sannolikheten för infektion många gångerökar. Hos patienter med immunbrister, inklusive de som orsakas av HIV-infektion, är symtomen på legionellos mycket mer uttalade och sjukdomsperioden är längre.
Bakterien kommer in i kroppen genom andningsorganen och genom sår. Den första typen är andningsdroppar. Möjligheten att sprida legionella med vattendroppar ger dess epidemiologiska egenskaper. I princip blir alla personer från teamet som arbetar i samma rum sjuka om deras immunitet minskar. Kontaktvägen är mer sällsynt, även om den inte är utesluten. I det här fallet uppträder symtomen på legionellos lok alt, det vill säga i området för såret eller hudskadan, och systemiskt - tecken på förgiftning.
Mönster av sjuklighet är inte bara förknippade med egenskaperna hos immunitet, utan också med åldersegenskaperna hos en grupp människor. Det har konstaterats att män som är 40 år och äldre är oftare och svårare sjuka. Kvinnor och barn blir mindre ofta sjuka. Denna funktion låter dig skilja legionella lunginflammation från mykoplasma. Mykoplasmer är mer benägna att drabba unga människor, oavsett kön.
Kliniskt förlopp av legionellainfektion
Med en sjukdom som legionellos uppträder symtom inte från ögonblicket av första kontakt, utan efter inkubationstiden. Det bör pågå cirka 2-10 dagar: under en given tidsperiod multipliceras legionella i kroppen, men aktiviteten av patologiska processer är låg, vilket orsakar mindre (subkliniska) tecken. Infektionen fortskrider antingen längs en lätt väg, kännetecknad av ett influensaliknande syndrom, eller som en typ av lunginflammation med svårluftvägsskador.
Den första typen av legionellos är förknippad med goda skyddsförmåga hos kroppen. Som ett resultat av kontakt med infektionen utvecklas akut respiratorisk legionellos enligt typen av bronkit. Denna typ av kliniskt förlopp kallas Pontiac-feber. Den andra typen av sjukdomsförloppet är legionella lunginflammation. Det är allvarligare och har en hög dödlighet.
Det är värt att notera att Pontiac-feber inte är en mindre allvarlig sjukdom, det är bara en mindre farlig legionella. Legionärssjuka (symptomen på sjukdomen är identiska med andra atypiska lunginflammationer) är en manifestation av svår legionellalunginflammation, som ofta leder till döden för den sjuke.
I klassificeringen är det också värt att lyfta fram legionellos, vars symtom är de allvarligaste. Detta är alveolit - en allvarligare form av lunginflammation, vilket ökar kroppens berusning och minskar sannolikheten för återhämtning. Det är också värt att lyfta fram två former av legionellos, beroende på platsen för förekomsten. Detta är nosokomiell legionellos och sporadisk, det vill säga utanför sjukhus. Diagnosen nosokomial legionellos är endast giltig om kliniska tecken uppträder 2 eller fler dagar efter inläggning på slutenvårdsavdelningen.
Karakterisering av symtom på Pontiac-feber
Pontiacfeber är ett exempel på en mild sjukdom som kallas legionellos. Symtom på legionellos av denna karaktär liknar influensa eller svår parainfluensa: patienten är orolig för högtemperatur (38-39 grader), som uppträder cirka 36 timmar efter den första kontakten med infektionen. Intensiva muskler och huvudvärk utvecklas också, en torr hosta börjar. Ibland, särskilt med feber över 38 grader, utvecklas kräkningar.
Mot bakgrund av stigande temperatur är åtföljande symtom störande: törst, muntorrhet, minskad urinmängd. Bröstsmärta förekommer också, även om detta symptom är mer förknippat med legionella lunginflammation som påverkar lungsäcken än med Pontiac-feber. Ibland, mot bakgrund av berusning, uppstår fotofobi, nedsatt tänkande och koncentration, även om det efter återhämtning i regel inte finns några neurologiska komplikationer.
Det är anmärkningsvärt hur legionellos visar sig: symptomen märks inte omedelbart, liksom tidpunkten för den första kontakten med infektionen. Och så fort tillräckligt med patogener har samlats i kroppen dyker de upp. Det verkar för patienten att alla kliniska tecken uppträdde utan föregångare, det vill säga mot bakgrund av fullständig hälsa. Detta gör sina egna justeringar och kan bli grunden för en omotiverad diagnos av hjärnhinneinflammation, eftersom denna sjukdom också börjar som influensa.
Symtom på Legionella Pneumonia
Många symtom på legionella, legionärssjukdom, uppträder i förväg, före manifestationen, eftersom inkubationstiden mot bakgrund av immunologiska störningar kan vara upp till 3 veckor. Denna period kallas prodromalperioden och manifesteras av vanliga tecken: närvaron av lätt feber,svaghet i musklerna, svettningar och andnöd vid liten ansträngning, hosta. Men oftast är inkubationstiden bara 2-10 dagar. Då uppträder alla symtom utan prodromal period, det vill säga också mot bakgrund av full hälsa, som i fallet med Pontiac-feber.
Med en sjukdom som legionella pneumoni (legionella) beror symtomen och deras egenskaper inte längre på patientens immunologiska reaktivitet och fysiska uthållighet. Sjukdomen är allvarlig och kan leda till döden. Inledningsvis uppstår feber runt + 39-40 grader, vilket kanske inte alls är om patienten är sjuk med immunbrist i samband med HIV eller med cytostatikabehandling. Med feber uppträder genast hosta och tyngd i bröstet. Inledningsvis är hostan bara torr och sputum kommer inte ut.
Samtidigt börjar smärtan i bröstet att störa nästan omedelbart, eftersom infektionen (legionella) orsakar uppkomsten av fibrinös utgjutning i pleurahålan och i alveolerna. Det är därför all legionellos är farlig: symtomen, diagnosen, behandlingen och prognosen är också tveksamma på grund av detta. Tillsammans med dessa tecken på sjukdomen utvecklar patienten andnöd, smittsam-toxisk chock, respiratorisk alkalos, som förvärrar huvudsymptomen och minskar kroppens regenerativa förmåga.
Vanliga kännetecken för legionelladiagnostik
Med en infektion som legionella har diagnos och behandling sina egna svårigheter. För det första, utan kromatografi eller ELISA-utrustning, är det nästan omöjligt att på ett tillförlitligt sätt bestämma patogenen. För det andra, även med dess närvaro, är isoleringen av legionella från sputum svår. För det tredje, utan förmågan att på ett tillförlitligt sätt fastställa vilka bakterier som orsakade sjukdomen, tvingas läkaren använda betalaktamantibiotika som en empirisk antimikrobiell terapi.
Legionella är resistent mot de flesta betalaktamer på grund av dess intracellulära placering i kroppen. Detta minskar också effektiviteten av immuniteten för att bekämpa infektioner och ökar mängden toxiner som har en systemisk skadlig effekt. Därför bör diagnosen vara så snabb som möjligt. Om det inte finns någon möjlighet till laboratoriebekräftelse av legionellapatogenen, tvingas läkaren ordinera en empirisk behandlingsregim med makrolid- eller fluorokinolonantibiotika.
Fysisk diagnos av legionellapneumoni
Det är praktiskt taget omöjligt att känna igen sjukdomen omedelbart, på grund av dess relativt låga frekvens. Dessutom finns det ett tiotal infektioner som liknar legionellos under de första menstruationerna. Symtom och behandling av legionellos av denna anledning börjar med ett empiriskt schema - utnämningen av två eller flera bredspektrumantibiotika med maximal täckning av släktena av mikroorganismer. Här utförs även fysisk diagnos, baserad på bedömning av data som kan erhållas från en enkel undersökning av patienten.
Det första kriteriet för legionellos är feber, även om det inte är specifikt. Vid den första kontakten med patienten är ett snabbt progressivt försämrat välbefinnande och en ökning av andnöd, ibland upp till 40 andetag per minut, påfallande. Omedelbart störd av hosta utan sputum. Patienten tar djupa andetag, men börjar senare skona bröstet på grund av att utveckla lungsäcksinflammation. Med legionellos utvecklas pleurit snabbare än med pneumokocklunginflammation.
Auskultatoriska egenskaper hos legionellos
Ett fysiskt tecken är också närvaron av auskultatoriska förändringar. Väsande andning påverkar stora delar av lungan, ofta hela loben. Dessutom, om legionellos bedöms rent mekaniskt, kommer orsakerna, symtomen, diagnosen och behandlingen att vara mer uppenbara. Poängen är denna: främst de nedre loberna påverkas, och oftare en av dem. Vänster - på grund av att dess lobar bronchus är smal och förgrenar sig från huvudbronchus i en vinkel, lider den mindre ofta. Den högra nedre loben kännetecknas av närvaron av en bred och kort lobar bronk, som sträcker sig nästan rakt från huvudbronkusen. Det är här föroreningar kommer in oftare än den nedre vänstra loben, även om detta bara är en statistik och inte kan vara en absolut regel.
Fysisk undersökning avslöjar crepitus. Det är oftare bilater alt, vilket händer sällan. Det bör särskiljas från congestive fuktiga små bubblande raser, som hörs vid kronisk hjärtsvikt med tecken på vätskeretention i lungorna. Ändå kan diagnostik inte byggas enbart på fysiska data. Den behöver kompletteras med instrument- och laboratoriestudier.
Instrumentell diagnos av lunginflammation
De två mest värdefulla bildbehandlingsmetoderna är bronkoskopi och röntgen. Den andra metoden är mer allmänt tillgänglig, vilket gör att man kan fåbild av bröstvävnad, inklusive inflammerade områden. På röntgenbilden i frontalprojektion märks en ganska stor fokalskugga, som helt klart inte motsvarar storleken på fokus som förväntas efter auskultation.
På bilden är dessa inflammationsområden bredare, ibland finns det flera av dem eller så smälter de samman med varandra. Mer sällan ses överlagringar av pleurafibrin i området för legionellainflammationen. Samtidigt, i det skede när röntgen redan har bekräftat att patienten har inflammation i lungvävnaden, kanske läkaren ännu inte antar förekomsten av legionella.
Bronkoskopi är en mindre värdefull metod, även om den fortfarande har viss betydelse. Det är viktigt för differentialdiagnostik. Med dess hjälp är det tillåtet att ta en bronkoalveolär sköljning och kunna isolera mikroben som orsakade lunginflammation. Naturligtvis finns det vissa kontraindikationer för bronkoskopi, varav en är svårighetsgraden av patientens tillstånd.
Laboratoriediagnostikmetoder
Guldstandarden för att diagnostisera infektionssjukdomar är bakterioskopi, isolering av bakterien och dess odling. Med hjälp av metoden är det bevisat att den patogena mikroben finns i människokroppen och dess nuvarande tillstånd beror på detta. Men i fallet med legionellos är bakterioskopi praktiskt taget omöjligt, för tillsammans med legionella kommer även andra organismer in i utstryket, vilket antingen kan orsaka lunginflammation på egen hand eller förvärra dess förlopp. Därför används oftare kromatografi och enzymimmunanalys.
Behandlinglegionella lunginflammation och Pontiac-feber
De befintliga protokollen från hälsoministeriet och kliniska riktlinjer för pulmonologi indikerar att bronkit och lunginflammation bör behandlas med två typer av bredspektrumantimikrobiella medel. En av dessa är antingen aminopenicillin eller en cefalosporin. Den andra typen av antibiotika är en makrolid. Relevansen av den förra motiveras av sannolikheten för närvaron av en åtföljande mikroflora, medan makrolider är aktiva mot Legionella.
Man tror att förutom makrolider ("Midecamycin", "Azithromycin", "Erytromycin", "Clarithromycin"), är fluorokinoloner med rifampicin också aktiva mot Legionella. Bland fluorokinoloner ges företräde åt Ciprofloxacin, Ofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin, Levofloxacin. Ibland kan "Rifampicin" och "Doxycyklin" användas. Följande kombination av läkemedel ordineras:
- representant för beta-laktamgruppen som en del av det empiriska schemat - "Ceftriaxone" 1 gram intramuskulärt två gånger om dagen efter 12 timmar;
- oral makrolid (Azitromycin 500 en gång om dagen eller Erytromycin 500 6 gånger om dagen, eller Clarithromycin 500 två gånger om dagen, eller Midecamycin 400 3-4 gånger om dagen);
- fluorokinoloner när de två tidigare klasserna av läkemedel är ineffektiva ("Ciprofloxacin 400" intravenöst 2-3 gånger om dagen, "Levofloxacin 500" or alt en gång om dagen, "Moxifloxacin 400" en gång om dagen).
Som du kan se är förstahandsdroger detmakrolider. Men på grund av det faktum att de bara undertrycker bakteriens vitala aktivitet och lämnar den vid liv (bakteriostatika), rekommenderas det att använda fluorokinoloner om man misstänker legionella eller annan atypisk lunginflammation. Makrolider endast i höga doser, och endast några av dem (midecamycin och roxitromycin) kan ha en bakteriedödande effekt. Även när en balanserad och kompetent antimikrobiell behandlingsregim ordineras behöver patienten mekaniskt ventilationsstöd, såväl som infusionsterapi för att korrigera toxisk chock.
Ofta utförs sådan behandling på intensivvårdsavdelningen där patienten stannar i 3-5 dagar tills tillståndet stabiliserats. Därefter utförs behandling på infektionsavdelningen eller inom lungläran. Dessutom korrelerar inte återhämtningen med resultaten av radiografi: infiltrerande skuggor förblir på bilderna i ungefär en månad eller mer. Och hela behandlingen av legionella lunginflammation varar cirka 20 dagar eller mer. Efter utskrivningen måste patienten också observeras på apoteket och besöka den lokala terapeuten 4 gånger om året.
