Begreppet "tarmsutur" är kollektivt och innebär eliminering av sår och defekter i matstrupen, magen och tarmarna. Även under Krimkriget använde Pirogov Nikolai Ivanovich speciella suturer för att suturera ihåliga organ. De hjälpte till att rädda det skadade organet. Under årens lopp har fler och fler nya modifieringar av tarmsuturen föreslagits, fördelarna och nackdelarna med dess olika variationer har diskuterats, vilket indikerar vikten och tvetydigheten av detta problem. Detta område är öppet för forskning och experiment. Kanske kommer det inom en snar framtid att finnas en person som kommer att erbjuda en unik teknik för att sammanfoga vävnader. Och det kommer att bli ett genombrott inom suturteknik.
Grundläggande krav för tarmsutur
Vid operation finns det ett antal villkor som en tarmsutur måste uppfylla för att kunna användas vid bukoperationer:
- Först av allt, täthet. Detta uppnås genom exakt matchning av serösa ytor. De håller sig till varandra och löder tätt och bildar ett ärr. En negativ manifestation av denna egenskap är vidhäftningar, somkan hindra passagen av innehållet i tarmröret.
- Förmågan att stoppa blödningar samtidigt som tillräckligt många blodkärl bibehålls för att förse suturen och läka den så snart som möjligt.
- Sömmen bör ta hänsyn till strukturen hos väggarna i matsmältningskanalen.
- Betydande styrka genom hela såret.
- Läkande kanter genom primär avsikt.
- Minim alt trauma i matsmältningskanalen (mag-tarmkanalen). Detta inkluderar att undvika att sammanfläta suturer, använda atraumatiska nålar och att begränsa användningen av kirurgiska pincett och klämmor som kan skada väggen i det ihåliga organet.
- Förebyggande av nekros av membranen.
- Klar intill varandra av tarmrörsskikt.
- Använd absorberbart material.
Tarmväggens struktur
Tarmrörets vägg har som regel samma struktur genomgående med mindre variationer. Det inre lagret är en slemvävnad, som består av ett enskiktigt kubiskt epitel, på vilket det finns villi i vissa områden för bättre upptag. Bakom slemhinnan finns ett löst submukos alt lager. Sedan kommer det täta muskellagret. Tjockleken och arrangemanget av fibrerna beror på sektionen av tarmröret. I matstrupen går musklerna cirkulärt, i tunntarmen - längsgående, och i de tjocka muskelfibrerna är anordnade i form av breda band. Bakom muskelskiktet finns det serösa membranet. Detta är en tunn film som täcker de ihåliga organen och säkerställer deras rörlighet i förhållande till varandra. Närvaron av detta lager måste beaktas närtarmsutur appliceras.
Properties of the serosa
En användbar egenskap för kirurgi av det serösa (d.v.s. yttre) skalet på matsmältningsröret är att efter att ha jämfört kanterna på såret limmas det ordentligt ihop i tolv timmar, och efter två dagar är lagren redan ganska tätt sammansmälta. Detta säkerställer tätheten av sömmen. För att få denna effekt måste du lägga stygn tillräckligt ofta, minst fyra per centimeter.
För att minska vävnadstrauman i processen att suturera såret, används tunna syntetiska trådar. Som regel sys muskelfibrer fast i det serösa membranet, vilket ger suturen större elasticitet, vilket innebär förmågan att sträcka sig när matbolusen passerar. Infångning av det submukosala och mukosala lagret ger bra hemostas och ytterligare styrka. Men det är viktigt att komma ihåg att infektion från tarmens inre yta genom suturmaterialet kan spridas i hela bukhålan.
Ytre och inre mantel av matsmältningskanalen
För den praktiska verksamheten för en kirurg är det extremt viktigt att känna till mantelprincipen för strukturen av matsmältningskanalens väggar. Inom ramen för denna teori särskiljs yttre och inre fall. Det yttre höljet består av de serösa och muskulära membranen, och det inre höljet består av slemhinnan och submucosa. De är rörliga i förhållande till varandra. I olika delar av tarmröret är deras förskjutning under skada olika. Så, till exempel, på nivån av matstrupen, minskas det inre fallet mer, och om magen är skadad -yttre. I tarmen avviker båda fallen jämnt.
När kirurgen syr upp väggen i matstrupen injicerar han nålen i en snett-lateral riktning (åt sidan). Och perforeringen av magväggen kommer att sys i motsatt, snett-medial riktning. Tunn- och tjocktarmen sys strikt vinkelrätt. Avståndet mellan stygnen bör vara minst fyra millimeter. Att minska tonhöjden kommer att leda till ischemi och nekros av sårkanterna, medan en ökning leder till läckage och blödning.
Kantsömmar och kantsömmar
Tarmsutur kan vara mekanisk och manuell. De senare är i sin tur uppdelade i marginell, marginell och kombinerad. De förra passerar genom sårets kanter, de senare drar sig inte tillbaka från dess kant med en centimeter, och de kombinerade kombinerar de två föregående metoderna.
Kantsömmar är enkel- och dubbelfodral. Det beror på hur många skal som är anslutna samtidigt. Birs sutur med knutar längs ytterväggen och Mateshuks sutur (med knutar inåt) är enstegs, eftersom de bara fångar de serösa och muskulära hinnorna. Och Pirogovs treskiktiga tarmsutur, med vilken inte bara det yttre höljet sys, utan också det submukosala lagret och den genomgående suturen av Jelly är tvåfasiga.
Genomgående anslutningar kan i sin tur göras både i form av en nodal och i form av en kontinuerlig söm. Den här sista har flera varianter:
- twist;
- madrass;
- Reverden stitch;- Schmiden stitch.
Coastal har också sin egen klassificering. Så Lambertsömmen är isolerad,som är en tvåstygns knuten söm. Den appliceras på det yttre (serös-muskulära) höljet. Det finns också ett kontinuerligt volymetriskt, plånbokssnöre, semi-plånbokssnöre, U-format och Z-format
kombinationssömmar
Som namnet antyder kombinerar kombinerade sömmar element av kant- och kantsömmar. Tilldela "registrerade" kirurgiska suturer. De är uppkallade efter läkarna som först använde dem för bukkirurgi:
- Chernys sutur är en koppling av den marginala och marginala serös-muskulära suturen.
- Kirpatovskys sutur är en kombination av marginal submukosal sutur och seromuskulär sutur.
- Albertsömmen innehåller två mer specifika stygn: Lambert och Jelly.
- Tupes söm börjar som en marginal genomgående söm, vars knutar knyts in i orgelns lumen. Sedan placeras en Lambert-sutur ovanpå.
Klassificering efter antal rader
Det finns också en uppdelning av sömmar, inte bara efter författare, utan också efter antalet rader som läggs ovanpå varandra. Tarmväggen har en viss säkerhetsmarginal, så mekanismen för att suturera sår har utformats på ett sådant sätt att den förhindrar vävnadsutbrott.
Enradiga suturer är svåra att applicera, detta kräver en specifik precisionskirurgisk teknik, förmågan att arbeta med ett operationsmikroskop och tunna atraumatiska nålar. Inte alla operationssalar har sådan utrustning, och inte alla kirurger kan hantera det. Mest användadubbla sömmar. De fixerar sårkanterna bra och är guldstandarden inom bukkirurgi.
Kirurgiska suturer med flera rader används sällan. Främst på grund av det faktum att väggen i tarmrörets organ är tunn och känslig, och ett stort antal trådar kommer att skära igenom den. Som regel slutar operationer på tjocktarmen, såsom blindtarmsoperation, med påläggning av flerradiga suturer. Kirurgen applicerar först en ligatur på basen av blindtarmen. Detta är den första, inre sömmen. Sedan kommer en handväska sutur genom de serösa och muskulära hinnorna. Den stramar och stängs upptill med en Z-formad, fixerar tarmstumpen och ger hemostas.
Jämförelse av tarmsutur
För att veta i vilken situation det är lämpligt att använda en viss söm, måste du känna till deras styrkor och svagheter. Låt oss titta närmare på dem.
1. Den gråserösa Lambert-suturen har, för all sin lätthet och mångsidighet, ett antal nackdelar. Nämligen: ger inte den nödvändiga hemostasen; ganska bräcklig; jämför inte slemhinnor och subslemhinnor. Därför måste den användas i kombination med andra sömmar.
2. Marginala enkel- och dubbelradssuturer är tillräckligt starka, ger en fullständig jämförelse av alla lager av vävnader, skapar optimala förhållanden för vävnadsläkning utan att minska organets lumen och utesluter också utseendet på ett brett ärr. Men de har också nackdelar. Sömmen är permeabel för tarmens inre mikroflora. Hygroskopicitet leder till infektion av vävnader runt den.
3. Serös-muskulär-submukosala suturer har betydande mekanisk styrka, uppfyller principerna för mantelstrukturen i tarmväggen, ger fullständig hemostas och förhindrar förträngning av det ihåliga organets lumen. Det var denna söm som Nikolay Ivanovich Pirogov föreslog på en gång. Men i sin variant var han enkelrad. Denna modifiering har också negativa egenskaper:
- en stel linje av vävnadsförbindelse,- en ökning av storleken på ärret på grund av svullnad och inflammation.
4. Kombinerade suturer är pålitliga, lätta att utföra, hemostatiska, lufttäta och hållbara. Men även en sådan till synes idealisk sutur har sina nackdelar:
- inflammation längs vävnadsanslutningen;
- långsam läkning;
- bildande av nekros;
- hög sannolikhet för sammanväxningar;- infektion av trådarna när de passerar genom slemhinnan.
5. Treradiga suturer används främst för att suturera defekter i tjocktarmen. De är tåliga, ger bra anpassning av sårkanterna. Detta minskar risken för inflammation och nekros. Bland nackdelarna med denna metod är:
- infektion av trådarna på grund av att två fall blinkar samtidigt;
- nedgång i vävnadsregenerering vid sårstället;
- hög sannolikhet för sammanväxningar och, som ett resultat, obstruktion;- vävnadsischemi vid suturstället.
Man kan säga att varje teknik för att suturera sår på ihåliga organ har sina egna fördelar och nackdelar. Kirurgen måste fokusera på det slutliga resultatet av sitt arbete - vad exakt han vill uppnå med denna operation. Naturligtvis måste den positiva effekten alltid gå över den negativa, menden senare kan inte jämnas ut helt.
Suturskärning
Konventionellt kan alla sömmar delas in i tre grupper: de som bryter ut nästan alltid, bryter ut sällan och brister praktiskt taget inte. Den första gruppen inkluderar Schmiden-suturen och Albert-suturen. De passerar genom slemhinnan, som lätt skadas. Den andra gruppen inkluderar suturer belägna nära organets lumen. Dessa är Mateshuk-sömmen och Beer-sömmen. Den tredje gruppen inkluderar suturer som inte kommer i kontakt med tarmens lumen. Till exempel Lambert.
Det är omöjligt att helt utesluta möjligheten till utbrott av suturen, även om den bara appliceras på det serösa membranet. Under lika förhållanden kommer en kontinuerlig söm att skära igenom med större sannolikhet än en nodal. Denna sannolikhet kommer att öka om tråden passerar nära organets lumen.
Skillnad mellan mekanisk gängskärning, suturavstötning tillsammans med nekrotiska massor och utbrott som ett resultat av en lokal reaktion av skadade vävnader.
Moderna absorberbara material
Hittills är det mest bekväma materialet som kan användas för att utföra en tarmsutur absorberbara syntetiska trådar. De låter dig ansluta kanterna på såret under tillräckligt lång tid och inte lämna främmande material i patientens kropp. Särskild uppmärksamhet ägnas åt mekanismen för borttagning av trådar från kroppen. Naturfibrer utsätts för vävnadsenzymer och syntetiska fibrer bryts ner genom hydrolys. Eftersom hydrolys förstör kroppsvävnader mindre, är det att föredra att användakonstgjorda material.
Dessutom gör användningen av syntetiska material det möjligt att få en hållbar innersöm. De skär inte igenom tyget, därför är alla problem som detta kan medföra också uteslutna. En annan positiv egenskap hos konstgjorda material är att de inte absorberar vatten. Det betyder att suturen inte deformeras och tarmfloran, som kan infektera såret, kommer inte heller att ta sig från organets lumen till dess yttre yta.
När man väljer sutur och material för att suturera såret måste kirurgen vägledas av iakttagandet av biologiska lagar som säkerställer vävnadsfusion. Viljan att förena processen, minska antalet rader eller använda oprövade trådar bör inte vara målet. Först och främst är patientens säkerhet, hans komfort, minskning av postoperativ återhämtningstid och smärtupplevelser viktiga.
