I medicinsk praxis finns det situationer när en individs hjärta slår ganska ofta, och orsaken till detta fenomen ligger inte i en stressig situation, utan i en permanent typ av förmaksflimmer. I fallhistorien indikeras denna patologi med kod I 48, enligt ICD för den tionde revisionen. Denna anomali anses vara livshotande, eftersom den i cirka trettio procent av fallen leder till ett misslyckande i cerebral cirkulation, det vill säga en stroke. Samtidigt registreras fler och fler sådana patienter varje år. Detta beror på en ökad förväntad livslängd, inklusive äldre personer med en sådan diagnos.
Förmaksfladder och flimmer: vad är skillnaden?
Brott i hjärtrytmen, där muskelfibrer drar ihop sig kaotiskt och med en enorm frekvens och når upp till sexhundra slag per minut, kallas förmaksflimmer. Externt manifesteras denna processfrekvent puls, men det är mycket svårt att sondera. Det ser ut som att det flimrar. Tack vare denna ovanliga jämförelse fick sjukdomen ett andra namn - förmaksflimmer.
Flutter anses vara en mildare variant av arytmi. I det här fallet når hjärtfrekvensen fyrahundra slag per minut, men hjärtat slår med jämna mellanrum.
Ganska ofta identifieras dessa två rytmstörningar, men detta kan inte göras, eftersom manifestationerna och uppkomsten av dessa misslyckanden är olika, vilket nödvändigtvis återspeglas i fallhistorierna. Förmaksflimmer är en slumpmässig sammandragning av hjärtmuskelceller med oregelbundna intervall, såväl som närvaron av flera foci som finns i vänster förmak och skickar extraordinära onormala flytningar. Fladdret utförs med jämna mellanrum på grund av den koordinerade sammandragningen av musklerna, eftersom impulserna kommer från endast ett fokus.
Klassificering av förmaksflimmer
Låt oss överväga de systematiseringar som används av praktiserande läkare. Formen av förmaksflimmer är indelad i:
- Först identifierad - för närvarande diagnostiserad och inget mer om hennes upptäckt. Denna typ är asymtomatisk och symtomatisk, paroxysmal eller ihållande.
- Persistent - flimmer varar mer än en vecka. Det är ganska svårt att skilja på denna och den paroxysmala formen i praktiken.
- Långsiktigt ihållande, eller det kallas även stabilt, oroar patienten ini ett år eller mer. En uttalad klinisk bild observeras endast vid fysisk ansträngning.
- Den paroxysmala formen av förmaksflimmer i fallhistorien indikerar dess plötsliga uppkomst och spontana försvinnande inom två dagar. Om attackerna varar i upp till sju dagar, hänvisas de också till denna form av sjukdomen. Patienten känner periodiska misslyckanden i hjärtats arbete, som åtföljs av svaghet, tryckfall, andnöd, yrsel och retrosternal smärta. I sällsynta fall uppstår ett svimningstillstånd.
- Lång ihållande åkomma - ihållande förmaksflimmer. Anamnesen registrerar ett ömsesidigt beslut (läkare och patient) att inga försök kommer att göras för att återställa normal sinusrytm. Med individens samtycke, det vill säga när han ändrade sig, vidtas åtgärder för att kontrollera rytmen. I det här fallet blir arytmin återigen utdragen ihållande.
Klinisk klassificering eller orsak. Enligt denna systematisering kännetecknas förmaksflimmer av samtidiga sjukdomar eller tillstånd som ökar risken för arytmi. Tänk på vilka typer av flimmer:
- Secondary - provokatörer är hjärtsjukdomar.
- Fokal – vanligt hos unga patienter, särskilt de med en historia av förmakstakykardi eller kortvariga episoder av flimmer.
- Polygenic - bildas mot bakgrund av flera genmutationer i ganska tidig ålder.
- Monogen - förekommer med en enskild genmutation.
- Postoperativ - öppen hjärtkirurgi fungerar som en provokatör.
- Hos professionella idrottare - förekommer vid paroxysmer och beror på intensiva och långa träningspass.
- Hos patienter med valvulära anomalier - bildas efter operationer för att korrigera klaffapparaten, samt med mitralisstenos.
Beroende på svårighetsgrad. EAPC-skalan, den används för att bedöma livskvaliteten:
- 1 - inga symtom på sjukdomen.
- 2a - mindre manifestationer, inget hot mot individen.
- 2b - Hjärtklappning och andnöd känns, men förmågan att utföra dagliga aktiviteter går inte förlorad.
- 3 - uttalade tecken på arytmi: svaghet, hjärtklappning, andnöd.
- 4 – förmågan att tjäna sig själv är förlorad.
Prevalens. Genetiska aspekter
Enligt analysen av journaler, eller snarare fallhistorier, förekommer kranskärlssjukdom och takysystoliskt förmaksflimmer hos individer från tjugo års ålder och äldre, det vill säga ungefär tre procent av den vuxna befolkningen. Förklaringen till detta faktum är följande:
- tidig upptäckt;
- förekomsten av samtidiga sjukdomar som framkallar uppkomsten av förmaksflimmer;
- ökad förväntad livslängd.
Dessutom fann man att risken att bli sjuk är högre hos män, men det vackra könet är mer mottagligt för stroke, eftersom de har många samsjukligheter och en uttalad klinisk bild av hjärtrytmsvikt.
Bevisat att grunden för sjukdomen är en mutationgener, dvs en individ, även i frånvaro av samtidiga kardiovaskulära risker, löper stor risk att utveckla förmaksflimmer. Läkare känner till om fjorton varianter av förändringar i genotypen som leder till rytmfel.
Diagnos
Innan läkaren ställer diagnosen förmaksflimmer skriver läkaren in en anamnes i sjukdomshistorien, där följande information kommer att vara viktig information:
- närvaro av abnormiteter i sköldkörteln, mag-tarmkanalen, lungorna och andra;
- har nära släktingar haft liknande arytmier;
- kvinnor upplever klimakteriet;
- om patienten själv märkte rytmrubbningar kommer läkaren att vara intresserad av hur länge de varar.
Nästa är en fysisk undersökning. Med sin hjälp utför läkaren också differentialdiagnos med darrning. När du lyssnar kommer pulsen att skilja sig från pulsen vid handleden. Slutsatsen om rytmens regelbundenhet görs enligt resultaten av EKG, som anses vara en särskilt informativ diagnostisk metod. All information som tas emot finns också registrerad i sjukdomshistoriken. Vid undersökning av äldre individer visas nödvändigtvis ett elektrokardiogram. Denna åtgärd minskar antalet patienter som därefter utvecklar akut hjärtsvikt och ischemisk stroke, samt förbättrar diagnosen asymtomatiska och paroxysmala former av flimmer. För att diagnostisera det senare är det bäst att tillgripa Holter-övervakning dygnet runt.
Nu finns det innovativa metoder med vilka individer självständigt kan identifiera kränkningar. Men när det gäller informativitet är de sämre än kardiogrammet.
Behandlingsåtgärder
Efter att diagnosen förmaksflimmer ställts utförs komplex behandling. Detta tar hänsyn till faktorer som:
- symptom;
- blodtryckssiffror;
- puls;
- risk för cerebrovaskulär olycka;
- sannolikhet för sinusrytmåterställning;
- närvaro av samtidig patologi som förvärrar förloppet av arytmi.
Efter att ha utvärderat patientens tillstånd beslutar läkaren om taktiken för hans hantering.
För att förebygga stroke visas:
- Warfarin;
- Dabigatran, Apixaban.
Följande strategier följs för att kontrollera hjärtfrekvensen:
- pulskontroll;
- återuppta naturlig sinusrytm.
Naturligtvis beror valet av taktik för behandling av förmaksflimmer på ett antal orsaker - detta är den patologiska upplevelsen, symtomens svårighetsgrad, förekomsten av allvarliga samtidiga åkommor, ålder och mer. Hos äldre patienter används oftast den första strategin. Tack vare detta tillvägagångssätt minskar sjukdomens manifestationer och patienternas aktivitet i det dagliga livet förbättras.
Verapamil, Diltiazem och Bisoprolol är de bästa läkemedlen för att snabbt sänka hjärtfrekvensen. När arytmi kombineras med hjärtinsufficiens visar kombinationer av betablockerare med digitalisderivat - Digoxin. För personer med instabilt blodtryck rekommenderas intravenös administrering av Amiodarone.
Använd för permanent mottagning:
- Betablockerare - Carvedilol, Metoprolol, Nebivolol. De tolereras väl oavsett ålder.
- "Digoxin". Det är viktigt att välja rätt dosering på grund av toxicitet.
- Reserva medicin - Amiodarone.
Sålunda, vid en sjukdom - förmaksflimmer - för att uppnå målnivån (110 slag per minut) för hjärtfrekvensen, görs valet av läkemedel individuellt. Inledningsvis rekommenderas en minimidos, som sedan gradvis ökas tills en terapeutisk effekt uppnås.
Ablation av perkutan kateter har visat sig vara effektiv vid behandling av förmaksflimmer, och särskilt för att minska symtomen. Användningen av denna metod, tillsammans med de senaste antikoagulantia och nya generationens antiarytmika, förbättrar prognosen avsevärt. Behandling för förmaksflimmer är:
- tar antikoagulantia;
- korrigering av kardiovaskulär patologi;
- symptomlindring.
Enligt de senaste kliniska riktlinjerna är behandlingen av förmaksflimmer baserad på nya tillvägagångssätt för antiarytmisk terapi. För att minska frekvensen av förmaksflimmer eller begränsa dess yttringar används aktivt olika icke-läkemedelsinterventioner.
Nödkonvertering
På ett annat sätt kallas det också för elektropulsterapi – detta är en manipulation med vilken det är möjligt att återställa den störda rytmen av hjärtsammandragningar genom att utsättas för elektriska urladdningar. Källan till elektriska impulser är sinusknutan, som ger en enhetlig sammandragning av myokardiet, den ligger i hjärtats vägg. Elkonvertering är uppdelad i:
- Farmakologisk - sinusrytmen normaliseras hos cirka femtio procent av patienterna när de använder Amiodarone, Flecainide, Propafenone och andra vid behandling av paroxysm alt förmaksflimmer. Det ger bäst resultat om det sätts igång senast fyrtioåtta timmar efter attackens början. I det här fallet finns det inget behov av förberedande åtgärder, till skillnad från hårdvarumetoden. Dessutom finns det ett sätt att normalisera hjärtrytmen hemma. Det kallas "pillret i fickan". De använder "Propafenone", "Flecainide" för detta.
- Elektrisk - denna metod för elkonvertering är indicerad för individer med allvarlig cirkulationssvikt i den resulterande paroxysmen av förmaksflimmer.
Låt oss överväga ett fall från praktiken. Enligt sjukdomshistorien är paroxysm alt förmaksflimmer en preliminär diagnos som ställdes på en 25-årig patient. Han gjorde följande klagomål:
- att inte kunna ta ett djupt andetag;
- heartbeat;
- känsla andfådd;
- allmän svaghet;
- huvudet snurrar.
Den unge mannen var seriöst engagerad i styrkelyft och förlorade medvetandet under nästa inflygning. Förmaksflimmer diagnostiserades hos patientens mor och mormor. Vid fysisk undersökning:
- blekhet i dermis;
- andnöd i vila;
- reducerat tryck, vars övre gräns är 90, och den nedre gränsen är 60 mm. rt. Art.;
- med auskultation är pulsen 400 slag per minut, den första tonen hörs högre än norm alt;
- oregelbunden rytm på den radiella artären;
- puls 250 slag per minut.
Ytterligare undersökningar beordrades för att styrka diagnosen.
Under slutenvårdsperioden utfördes 24-timmars EKG-övervakning, paroxysmer av förmaksflimmer registrerades inte i sjukdomshistorien, dvs de observerades inte. Patienten genomgick farmakologisk elkonvertering med dofetilid. Som ett resultat återupptogs sinusrytmen. Den unge mannen uppmanas att begränsa fysisk aktivitet.
Förmaksflimmer: behandling
Låt oss överväga behandlings alternativ med flera riktiga fallhistorier som exempel:
- IHD, paroxysm alt förmaksflimmer, hjärtsvikt – diagnosen ställdes på grundval av historia, undersökning, forskning. Patient N., 70 år, lades in på sjukhuset med besvär av svår trycksmärta i den retrosternala regionen, som uppträder vid träning, hjärtklappning, ihållande andnöd och en känsla av tyngd bakom bröstbenet. Efter att ha tagit Nitroglycerin stoppades smärtsyndromet efter fem till tio minuter. PatientenIHD diagnostiserades för ett år sedan. Fick ingen behandling. Vid antagning är dermis blek, hjärtats gränser förskjuts åt vänster. Dämpade hjärtljud, takyarytmi, systoliskt blåsljud, 120 slag per minut puls. Följande terapeutisk behandling ordinerades på vårdinrättningen: Anaprilin, Kordaron, Celanide, Nitroglycerin och intravenös infusion av glukos.
- Nästa exempel på en fallhistorik. IHD, paroxysm alt förmaksflimmer, ventrikulär extrasystol, kronisk hjärtsvikt. Patient T., 60 år, på ankomstdagen till ett sjukhus, klagar över sådana besvär som avbrott i hjärtats arbete (som varar i en dag), som främst uppträder under dagen med psyko-emotionell upphetsning och fysisk aktivitet, andnöd, frekvent hjärtslag, svaghet. Stopp i huvudorganets arbete började märkas för fjorton år sedan, rytmsvikt enligt typen av paroxysm alt förmaksflimmer och ventrikulär extrasystol diagnostiserades en månad före sjukhusvistelse. Efter ytterligare undersökningar avslöjades det: oregelbunden och oregelbunden sinusrytm, sextiosex hjärtfrekvens, manifestationer av vänsterkammarhypertrofi, hjärtrytmsvikt av typen paroxysm alt förmaksflimmer. Följande behandling finns listad i anamnesen: sängläge, statiner - Atorvastatin, antikoagulantia - Clexane, sedan Warfarin, Aspirin cardio, Clopidogrel, Asparkam, Prestarium, Betaloc ZOK, intravenöst "Sodium chloride".
- Sjuka K, 70 år, lades in påsjukhus med besvär av andnöd, trötthet, mild retrosternal smärta, hjärtklappning under träning. Han insjuknade för två år sedan (hjärtklappning, svaghet, andfåddhet, smärtor i hjärtat, utstrålning till vänster lem och skulderblad) dök plötsligt upp, den första attacken inträffade, under vilken han förlorade medvetandet. Han minns inte vilken behandling han fick och vilken diagnos som ställdes. Vid antagning är pulsen icke-rytmisk synkron, åttiosex slag per minut. Efter att ha mottagit resultaten av ytterligare undersökningar och undersökningsdata, samt en historia av utvecklingen av sjukdomen, gjordes en klinisk diagnos: diffus kardioskleros, kranskärlssjukdom, förmaksflimmer. Följande behandlingsplan anges i historiken: i händelse av upprepade attacker, skapa förutsättningar för att säkerställa flödet av frisk luft, sitta och lugna patienten. Intravenös injektion av natriumklorid, Kordaron, Isoptin, Novokainamid. Använd hjärtglykosider, betablockerare.
- Sjuk V., 66 år gammal. Vid tidpunkten för inläggningen fanns det klagomål om tryckande smärta i hjärtat, som uppstår under träning. I detta fall ger smärtan till underkäken, vänster skulderblad och övre extremiteten. Efter att ha tagit nitrater slutar det efter tre minuter. När man går snabbt - andnöd. Dessutom noterar individen avbrott i huvudorganets funktion, vilket åtföljs av ett snabbt hjärtslag, yrsel och allmän svaghet. Jag mådde illa för första gången för sex år sedan. Han behandlades på poliklinisk basis och på ett sjukhus, tog nitroglycerin, Metoprolol, Veroshpiron, acetylsalicylsyrasyra. Preliminär diagnos, enligt sjukdomshistorien: "CHD, förmaksflimmer, ansträngande angina". Patienten bokades för uppföljande undersökning. En behandlingsplan bildades, inklusive intag av nitrater, betablockerare, kalciumjonantagonister. I avsaknad av monoterapi med läkemedel från de angivna farmakologiska grupperna, kombinerad behandling.
lindring av förmaksflimmer
För varje patient med förmaksflimmer indikeras två program från följande i fallhistorierna för behandling samtidigt:
- För alla individer - förebyggande av tromboembolism. Detta är läkarnas primära uppgift. För dessa ändamål används indirekta antikoagulantia - Warfarin, Dabigatran etexilat, Rivaroxaban. Vid kontraindikationer för deras användning används de - "Clopidogrel", "Tikagrelol", acetylsalicylsyra. På grund av det faktum att användningen av antitrombotisk terapi är farlig på grund av uppkomsten av blödning, bestäms deras utnämning till patienter individuellt, med hänsyn till alla risker.
- I den ihållande formen - stopp av arytmier och förebyggande av skov, d.v.s. rytmkontroll. Med denna typ av förmaksflimmer i sjukdomens historia, är det valda läkemedlet Amiodaron. Dessutom omfattar de kliniska riktlinjerna även läkemedel som Propafenone, Aymalin, Novocainamide, Dofetilide, Flecainide.
- Med en konstant form - återställandet av hjärtfrekvensen. För detta visas preparat med snabb effekt - "Metoprolol" eller "Esmolol", som administreras intravenöst eller sublingu alt "Propranolol". Om det är omöjligtanvändning av farmakoterapi eller ingen effekt, ablation används med samtidig implantation av en pacemaker.
- Vid paroxysm alt förmaksflimmer skrivs en behandlingsplan in i sjukdomshistorien för att förhindra nya episoder av arytmi. För detta ändamål rekommenderas det att regelbundet ta antiarytmiska läkemedel - Metoprolol, Bisoprolol, Propafenon, Sotalol, Amiodarone. De listade läkemedlen har minimala biverkningar, inklusive risk för komplikationer i form av sekundära arytmier.
IHD-behandling
För att underbygga denna diagnos är dess kliniska form definitivt fastställd. Hjärtinfarkt eller angina pectoris är vanliga och mest typiska manifestationer. Andra kliniska tecken registreras sällan. Efter att ha analyserat tusentals fallhistorier möttes kranskärlssjukdom, arytmisk variant av förmaksflimmer i enstaka fall. Denna form manifesterar sig i form av lungödem, attacker av hjärtastma, andnöd. Dess diagnos är svår. Den slutliga diagnosen ställs baserat på observationsresultat och data från selektiv kranskärlsangiografi eller elektrokardiografiska studier i ansträngningstester. Specifik terapi beror på den kliniska formen. Allmänna behandlingsåtgärder inkluderar:
- Begränsning av fysisk aktivitet.
- Dietmat.
- Farmakoterapi - trombocythämmande medel, betablockerare, fibrater och statiner, nitrater, lipidsänkande och antiarytmika, antikoagulantia, diuretika, ACE-hämmare.
- Endovaskulär koronar angioplastik.
- Kirurgi.
- Icke-läkemedelsbehandlingar - stamceller, hirudoterapi, chockvågs- och kvantterapi.
Prognosen för patologin är ogynnsam, eftersom behandlingen stoppar eller saktar ner processen, men inte ger ett fullständigt botemedel. Sjukdomen är kronisk och progressiv.
Olika metoder för behandling av permanent förmaksflimmer. Ärendehistorik
Hos de flesta individer utvecklas förmaksflimmer till en permanent eller ihållande form, vilket förvärrar förloppet av den underliggande sjukdomen.
I det här fallet är målet att normalisera sinusrytmen i princip inte värt det. Men i det okomplicerade stadiet av sjukdomen gör läkare ibland försök att normalisera sinusrytmen med hjälp av farmakoterapi eller elkonvertering. I andra fall är målet att uppnå högst åttio slag i vila och etthundratjugo under belastning. Dessutom är det nödvändigt att minska risken för tromboembolism. Det är förbjudet att återställa sinusrytmen om det med en permanent form av förmaksflimmer i sjukdomshistorien finns uppgifter om individens närvaro:
- hjärtfel som kräver operation;
- tyreotoxikos;
- aneurysm i vänster kammare;
- aktiva reumatiska sjukdomar;
- kronisk hjärtsvikt tredje graden;
- intracardiac thrombi;
- svår arteriell hypertoni;
- dilaterad kardiomyopati;
- frekventa anfall av arytmier;
- svaghet i sinusknutan och bradykardiformer av förmaksflimmer och en minskning av hjärtfrekvensen.
Med konstant flimmer är effekten av att använda mediciner som används för att återställa rytmen inom fyrtio procent. Om sjukdomen inte varar mer än två år, ökar användningen av elektrisk impulsterapi chansen att lyckas med nittio procent. När misslyckandet i rytmen varar under lång tid, och varken läkaren eller patienten gör ett försök att återställa den, är orsaken till detta beteende att det finns tvivel om att bibehålla sinusrytmen under lång tid med diagnostiserat ihållande förmaksflimmer.
Anamnese, som anses vara ett viktigt medicinskt dokument, återspeglar patientens tillstånd, schemat för diagnostiska och terapeutiska manipulationer och dynamiken i sjukdomen. Historik är inte bara en lista över information som mottas från patienten och vad läkaren avslöjat under undersökningen, det är en generaliserad uppsättning data som presenteras i form av en detaljerad och logiskt sammanhängande rapport. Kvaliteten på detta dokument är direkt beroende av läkarens kunskapsnivå. Dessutom bör särskilda regler följas under dess utförande, vars efterlevnad kommer att bidra till att undvika olika fel, inklusive juridiska. Till exempel, när huvuddiagnosen är "CHD, förmaksflimmer, en permanent form", indikerar fallhistorien i stor detalj och i detalj: klagomål, anamnes av sjukdomen och livet, data från en objektiv och ytterligare undersökning, behandlingsplan. Vid en permanent variant av arytmi är kirurgisk behandling indicerad -ablation och installation av en speciell anordning (pacemaker). Efter operationen är prognosen för individens liv gynnsam.
Klinisk farmakologihistoria: förmaksflimmer
Berättelsen beskriver i detalj följande anamnes av individen: livet, ärftligt, expertarbete, farmakologiskt, allergiskt. Samt data från en objektiv undersökning, resultaten av instrumentella och laboratoriemässiga metoder för forskning, motiveringen för den differentiella och kliniska diagnosen, behandlingens syfte och mål. Ett rimligt val av farmakologiska grupper görs för att bota en viss patient. Till exempel är de viktigaste inriktningarna vid behandling av förmaksflimmer att bli av med arytmin direkt och förhindra tromboemboliska konsekvenser. Det finns två sätt att behandla förmaksflimmer:
- Återställande och underhåll av sinusrytm - elkonvertering (farmakologisk och elektrisk). Med den finns det alltid en risk för tromboembolism.
- Kammerfrekvenskontroll samtidigt som förmaksflimmer bibehålls. Stabilisering av sinusrytmen är obligatorisk för ihållande förmaksflimmer. I fallhistorierna hos olika patienter påträffas både elektrisk och farmakologisk elkonvertering. Dessutom är bevarandet av sinusrytm också nödvändigt hos individer med en paroxysmal form av förmaksflimmer. De mest använda läkemedlen för detta ändamål är disopyramid, propafenon, prokainamid, amiodaron.
När du väljer ett läkemedel från en grupp, uteslutenläkemedel som kan förvärra patientens tillstånd. De beskriver i fallhistorien både interaktionen mellan de utvalda läkemedlen och de negativa fenomen som kan uppstå under farmakoterapi. Följande beskriver behandlingens effektivitet.
