En av de viktiga enheterna i hälsoinformationssystemet är den elektroniska journalen. Nästan varje medicinsk institution står inför detta dokument, läkare, sjuksköterskor och statister använder det i sin verksamhet. I enlighet med GOST hänvisar en elektronisk sjukdomshistoria till den typ av medicinsk dokumentation som kvaliteten på vården beror på.
Varför behöver vi elektronisk dokumentation på sjukhus
Den dominerande delen av informationssystemen inom hälso- och sjukvårdssektorn innebär önskemål om fullständig automatisering av redovisningsfunktioner (redovisning av tjänster och förbrukningsvaror), och skapandet av en högkvalitativ elektronisk journal och granskning av kvaliteten på vård av patienter är faktiskt sekundära frågor. Det är inte förvånande att sådan information komplicerar sjukvårdspersonalens arbete och orsakar svårigheter att implementera.
Att hålla en elektronisk medicinsk historia med korrekt implementering är mycketlättare än de vanliga journalerna på papper i de flesta ryska läkares förståelse. Denna form av dokumentation har ett antal fördelar:
- berövar läkare behovet av att göra rutinmässigt "pappers"-arbete;
- minimerar sannolikheten för medicinska fel;
- hjälper till att förbättra kvaliteten på vården genom ett brett utbud av expertis och analyser;
- ökar patientens förtroende för den medicinska anläggningen.
Läkaren har alltid möjlighet att skriva ut resultaten av studien, undersökningen, bekanta sig med rekommendationer från andra specialister, deras läkemedelsrecept. Patienten har också rätt att få ett utdrag och all nödvändig information i sina händer. För att göra detta måste han kontakta registret för den medicinska institutionen. Dessutom är det möjligt att extrahera nödvändig information för redovisning från den elektroniska journalen (GOST R 52636-2006), samtidigt som det är viktigt att det inte finns några inkonsekvenser och inkonsekvenser i rapporteringsunderlaget. Till exempel när tjänsten är betald och omnämnd på redovisningsavdelningen, men inget om det anges i patientens journal.
Hälsoinformationsstandarder i Ryssland och utomlands
Problem inom området informatisering av medicin diskuteras regelbundet i vårt land. Som anhängare av införandet av elektroniska system anser många experter internationella och europeiska standarder som exemplariska. Elektroniska medicinska historiesystem är baserade på utländska läkares erfarenhet och praxis. Samtidigt är det svårt att nämna ett land som frågorna om övergång frånpappersregister till elektroniska kan anses vara helt lösta.
Den främsta orsaken till ofullkomligheten i informationshantering i olika länder i världen är mångfalden av standarder och informationssystem som ständigt konkurrerar med varandra på utvecklingsnivå, såväl som misslyckanden i betydande och mycket lovande europeiska projekt. Det är därför det vore fel att klassa Ryssland som en outsider på detta område. Informatiseringsinstitutioner i avancerade länder är fortfarande i startpositionen, inklusive USA: här är de relevanta projekten för automatisering av utförandet och underhållet av medicinska dokument ungefär på samma nivå som våra inhemska.
Genomförandet av sådana program beror till stor del på sjukvårdens nationella särdrag, så det är långt ifrån att alltid ta till sig erfarenheter från andra makter är en lämplig och användbar lösning.
Vad är "BARS"?
En elektronisk journal existerar inte ensam. Du kan skapa ett sådant dokument inom ramen för ett särskilt informationssystem. En av dessa är BARS Group. Detta är ett universellt verktyg för att automatisera arbetet på medicinska institutioner, oavsett profil och specialisering, antal filialer, vårdcentraler etc.
Denna informationsprodukt innebär skapandet av funktionalitet för automatisk redovisning av alla stadier av diagnostik- och behandlingsprocessen, från att boka tid hos en läkare och utfärda en elektronisk journal, ochavslutas med dokumenthantering, ekonomisk rapportering. BARS Groups informationssystem är också avsedda för bildandet av individuella projekt, med hänsyn till behoven hos en viss institution.
Kärnan i patientens elektroniska journal som skapats inom detta system är ett enkelt datorprogram som gör att du effektivt och effektivt kan organisera klinikens arbete genom att automatisera alla cykler av tjänster och affärsprocesser.
Fördelarna med BARS medicinska informationssystem inkluderar:
- garanti för produktivt arbete av medicinsk personal;
- ökning av besökarnas lojalitet;
- betjänar befintliga kunder och möjligheten att attrahera nya;
- kvalitetshantering av resurser och kontroll över patientflödet för att analysera konkurrenskraft;
- förmågan att objektivt bedöma kvaliteten på tillhandahållna tjänster och arbeta för att förbättra den.
Systemet har ett enkelt och okomplicerat gränssnitt, vilket är mycket bekvämt för användare som bara har grundläggande datorkunskaper. Användare kan få tillgång till elektroniska journaler inte bara på sjukhuset utan även var som helst i världen via Internet.
Systemet har en centraliserad databas med säker fjärråtkomst för användare. För läkare, vårdpersonal och patienter finns det ett klientläge via en webbläsare som fungerar i alla operativsystem (Microsoft Windows, Mac OS, Linux, etc.). Själva informationssystemet är byggt på vad IT-proffs kallar grundprincipen för treskiktsarkitekturen. Den innehåller en Oracle-databasserver och en webbserver samt en webbläsare. Detta komplex ger hög tillförlitlighet för lagrad data och ger stora möjligheter för informationsintegration.
Användare av elektroniska patientjournaler
På tal om elektroniska patientjournaler bör man förstå en uppsättning mjukvara och hårdvara metoder och verktyg som låter dig helt undvika användningen av pappersinformationsbärare i processen för deras diagnos och behandling. Dessutom innebär användningen av denna term inte att man faktiskt överger pappersdokumentation och röntgenbilder, som på grund av olika omständigheter kommer att användas samtidigt med den elektroniska journalen under lång tid.
Villkoren för att använda informationssystem motsäger inte pappersarbetsflöden, därför finns det inga hinder för deras parallella existens. I detta sammanhang uppstår frågan om utvecklare bör leda processen att implementera informationssystem på ett sådant sätt att man uppnår en fullständig övergång till papperslösa teknologier. Inom en snar framtid är det planerat att slutföra genomförandet av projektet, vilket skulle göra det möjligt för de flesta avdelningar på den medicinska institutionen att lösa många problem. Den elektroniska journalen är avsedd för flera användargrupper med olika mål.
Så, till exempel, för administration av en institution, fungerar elektroniska journaler som ett verktyg för driftkontroll över behandlingsprocessen. Tack vare införandet av informationsbasen har överläkare, prefekter, anställda vid avdelningen för medicinsk statistik och registret möjlighet att när som helst få tillförlitlig generaliserad information.
Elektronisk medicinsk historia ger ständig tillgång för vanlig medicinsk personal till detaljerad information om patienter, deras sjukdomshistoria, tidigare överklaganden. För forskare är journaler föremål för regelbunden datainsamling och analys som används i utveckling och forskning. Den elektroniska medicinska historien spelar också en roll för anställda i institutionens planering och ekonomiska strukturer. Det medicinska kortet hjälper till att spåra finansiella transaktioner under den medicinska och diagnostiska processen.
Alla ovanstående användargrupper har sin egen vision av den elektroniska sjukdomshistorikens roll, och därför har systemimplementeringsprocessen sina egna krav, som ofta visar sig vara motsägelsefulla. I denna mening är projektledarnas uppgift för införandet av elektroniska journaler att hitta en rimlig kompromiss mellan användare i alla stadier av utveckling och modernisering av systemet.
Internt innehåll
Vilket dokument reglerar strukturen för den elektroniska journalen? Målen och principerna för standardisering i Ryska federationen är tydligt definierade av den federala lagen av den 27 december 2002 "Om teknisk förordning", och reglerna för praktisk användning av nationella standarder i Ryska federationen är GOST R 1.0-2004 "Standardisering i ryska federationen. Grundläggande bestämmelser". Grundläggandeden rättsakt som reglerar detta område av sjukvårdsinformatisering är den nationella standarden för Ryska federationen "GOST R 52636-2006 elektronisk medicinsk journal".
Automatiska journaler kan klassificeras efter vilken typ av information de innehåller. All information i den elektroniska patientjournalen består av flera delar:
- formell del, inklusive passdata, nosologisk blankett, allmän beskrivning av manipulationer, slutsatser från konsulter, diagnostiker, etc.;
- partiellt formaliserad information (beskrivning av klagomål och symtom, bedömning av patientens allmänna tillstånd vid inläggning på en sjukvårdsinrättning, laboratorietestresultat);
- information som inte kan formaliseras.
Den sista kategorin inkluderar själva anamnesen, kommentarer från den behandlande läkaren eller andra högt specialiserade specialister om diagnosen, patientobservationsdagböcker och andra avsnitt som kräver en detaljerad, men inte alltid överensstämmelse med någon standard, beskrivning. Dessutom orsakas uppdelningen i flera grupper inte så mycket av mängden information, eftersom denna faktor inte är av grundläggande betydelse för automatiserade processer, utan av möjligheten att konsolidera dem. Den elektroniska journalmallen innehåller följande data:
- tillträdesinformation (datum och tid, initial diagnos, tillstånd vid ankomsten);
- koder för avdelningar under sjukhusvistelse (om patienten använder bet altjänster);
- klinisk diagnos baserad på undersökning;
- utskrivningsdatum;
- statistisk information;
- data om besök och tillhandahållna tjänster;
- dokumentation av primär- och uppföljningsinspektioner;
- diagnostiska resultat;
- former av tillfälligt handikapp;
- protokoll för kirurgiska ingrepp, anestesivård;
- kort för vistelse på intensivvårdsavdelningen.
Vilka är kraven för en elektronisk journal
I enlighet med GOST 52636-2006 är en elektronisk journal inte förbjuden att användas som ett primärt medicinskt dokument. Ett sådant läkarkort innehåller register över regelbundna observationer av patienten, ordinerade dieter, receptblad, laboratorietester med resultat, anteckningar om manipulationer, sjukgymnastik, massagepass, träningsterapi etc. Utskrivningsrapporter på de flesta moderna kliniker sammanställs också elektroniskt. Du kan få ett utdrag eller ett intyg från ett medicinskt kort mycket snabbare.
Journaljournalen i elektronisk form går igenom det obligatoriska steget av kodning - detta är en automatisk uppdateringsoperation i systemet med information om medicinska recept och patientens diagnos. Dessutom, i ett liknande läge, fylls den statistiska kupongen automatiskt. Användningen av en elektronisk journal och relaterade program, ytterligare delsystem bidrar till den slutliga övergången till elektronisk dokumenthantering inom en poliklinik, slutenvård eller andra avdelningar på en medicinsk institution.
I enlighet med GOST,En elektronisk journal ska uppfylla ett antal krav. Av särskild vikt är:
- tillgänglighet av all information relaterad till beskrivningen av patientens hälsotillstånd, tidigare undersökningar eller behandling;
- garantera användningen av systemet av patienter och medicinsk personal på en medicinsk institution på lika villkor;
- omöjlighet att ändra redan gjorda poster för att skydda information från förfalskning;
- fjärråtkomst;
- mottager data för att generera redovisningsrapporter;
- tillgänglighet av information som kan krävas för specialiserad undersökning.
Det största problemet som begränsar upprätthållandet av en elektronisk journal är avsaknaden av en tydligt utvecklad mekanism för att begränsa åtkomst och förbjuda retroaktiva ändringar av journaler, såväl som bristen på detaljerad information om varje journal (vem som skapade den och när), svagt skydd mot läckor.
Elektroniska patientjournaler på polikliniker
Idag känner vi till flera modeller av elektroniska journaler och ett antal program som används på medicinska institutioner, inklusive offentliga sjukhus. Polikliniken är huvudplatsen där patientjournaler genereras. På vissa institutioner används en elektronisk dokumenthanteringsmodell med hjälp av personliga elektroniska digitala signaturer från patienter, vanligtvis fastanslutna i ett medium (USB-nyckel, soci alt kort, etc.). Den kan också lagra sjukförsäkringsdata.
Den andra kopian av den elektroniska signaturen lagras elektroniskt. Nycklarna skickas till institutionens krypterade valv. Alla specialister och vårdpersonal har sin egen personliga nyckel på ett påtagligt medium som ger dem tillgång till det elektroniska arkivskåpet. Varje inmatning i databasen registreras och ett register över alla åtkomstepisoder genereras automatiskt. Efter varje patientbesök skapas en ny XML-fil som signeras med läkarens nyckel och krypteras med patientens digitala signatur. Dessa åtgärder bekräftar specialistens och patientens identitet, i slutet anges inspelningsdatumet.
För att få fjärråtkomst eller skapa en säkerhetskopia av en elektronisk journal måste du synkronisera databasen för en medicinsk institution med en federal server, som också ger skydd mot förfalskning och förfalskning av information som är tillbakadaterad. Samtidigt är det omöjligt att läsa journalerna på själva den federala servern, eftersom detta kräver personliga nycklar från läkare och patienter.
Om patienten vill gå till en annan sjukvårdsinrättning eller behöver sjukhusvård, måste han ta sin nyckel och ge den till det tillfälliga förrådet för personalen på detta sjukhus. Detta tillåter fjärråtkomst till huvudkartan och nya poster. För att göra detta måste du först begära information från den lokala servern. Om det inte är tillgängligt skickas en begäran till de federala databaserna. Om patienten inte har en giltig nyckel under sjukhusvistelsen genereras en tillfällig nyckel till denne som kommer att användas för att föra en journal. Samtidigt, dagligendata synkroniseras med den federala informationsbasen.
Risk för informationsläckage
I alla exempel på en elektronisk journal finns information för rapporter inte bara i själva journalen, utan också i en separat databas för en medicinsk institution. En del av uppgifterna om patientens besök och möten överförs automatiskt i form av avpersonaliserad information, som kan användas för att enkelt bestämma antalet upptagna och lediga bäddar och beräkna andelen sjuklighetsfall. De installerade triggarna ger automatisk ifyllning av diagnosfälten och utfärdande av ett utdrag.
När man bara känner till de allmänna bestämmelserna i den elektroniska journalen är det lätt att dra slutsatsen hur bekvämt det är att använda. Den behandlande läkaren och varje specialist med smal profil som patienten vänder sig till om sin sjukdom kommer att ha tillgång till hela sjukdomshistorien, och inte dess enskilda fragment, utdrag. Patienten har när som helst rätt att kräva att den eller den informationen lämnas på papper. Dessutom säkerställs systemets säkerhet även om något slags fel inträffar i programmet: i detta fall skapas säkerhetskopior av materialet automatiskt. Det ger också skydd mot olaglig ändring av register och informationsläckage.
Samtidigt finns det svagheter i den elektroniska journalen. I Order of Rostekhregulirovanie daterad 27 december 2006 N 407-st., Ed. daterad 2009-01-06), som godkände GOST R 52636-2006, finns det ingen tydlig gräns för antalet möjligaprövning inför ett domstolsbeslut. Idag kan flera undersökningar under normala förhållanden göras utifrån en elektronisk journal och om tillgång ges till alla som begär det inför domstolsbeslut ökar risken för sekretesläckage.
De viktigaste fördelarna med elektroniska journaler
Inmatning av information relaterad till undersökningen och testresultat, annan medicinsk information utförs direkt när man skapar journaler av läkare från olika specialiteter (terapeuter, kirurger, otolaryngologer, ögonläkare, kardiologer, lungläkare, specialister på infektionssjukdomar, etc.). De elektroniska journalmodulerna levereras med ifyllda datainmatningsformulär. De är utvecklade med deltagande av läkare som använder system som har felsökts genom åren och som används i medicinska institutioner i den offentliga och kommersiella sektorn.
Informationssystemet förutsätter användning av verktyg utformade för snabbare textinmatning. Kontextuella kataloger tilldelas inmatningsfält och ger ut fraser och terminologi som är vanligast. Tack vare referensböckernas hierarkiska struktur är det möjligt att konstruera långa fraser. Att installera en standardmodul för den elektroniska medicinska historien möjliggör inkludering av många kataloger på en gång, tillgängliga för självtillägg, och det aktuella sökläget låter dig snabbt hitta de nödvändiga termerna i katalogen. Så, till exempel, tack vare farmaceutiska referensböcker kan en läkare ordinera ett läkemedel enligt en färdig mall, som endast indikerar individuellaparametrar (dosering, behandlingslängd, etc.).
Baserat på de allmänna bestämmelserna är den elektroniska journalen ett bekvämt systematiserat verktyg som gör att alla användare snabbt kan ange information om patienten. Informationssystemet säkerställer maximal säkerhet för åtkomst till en journal i närvaro av åtkomsträttigheter och nycklar i formatet en elektronisk digital signatur. Den mest populära MIS "BARS Group" låter dig se patientjournaler och snabbt hitta nödvändiga data i vilken volym som helst. Vid användning av makrosubstitutionsfunktionen är det möjligt att kopiera information från tidigare journalposter och underlätta inmatning av samma typ av formell information (operationsprotokoll, observationsdagböcker, förebyggande medicinska undersökningar etc.).
På basis av en elektronisk journal kan användaren generera utlåtanden, intyg, skriva ut eller lagra kopior av dessa dokument samt visuellt se information om patienten, tidigare episoder av dennes sjukdom, bekanta sig med expertutlåtandena om diagnosen, receptlistor.
I den elektroniska formen av medicinsk historia är det bekvämt att skapa protokoll för specialister oavsett profil. Läkare har möjlighet att bifoga dokument och till och med röstmeddelanden till kortet. Formatet på den elektroniska journalen gör att du kan överföra den till alla media som kan anslutas till en dator eller andra enheter för att se eller göra ändringar. I BARS medicinska informationssystem är patientens elektroniska journalmodul nära integrerad med sådana systemmoduler som ekonomiredovisningsinstitution, sängkassa, apotek etc.
Finishing
Den elektroniska journalen har länge upphört att betraktas som något konstigt och besynnerligt. Idag används detta informationsverktyg av de flesta medicinska institutioner, många medicinska institutioner visar intresse för det och förbereder sig redan för att implementera detta system. För att den elektroniska journalen ska bli en oumbärlig del av sjukhusets dokumentflöde måste institutionens administration sätta upp steg-för-steg-mål och konsekvent lösa frågor som rör användningen av ett automatiskt informationsblock.
Den reglerande rättsakten som fastställer reglerna för att upprätthålla en elektronisk journal är Rostekhregulirovanie. Dess publicering gjorde det möjligt att avsevärt underlätta personalens arbete och automatisera processen, vilket delvis eliminerade behovet av oändligt pappersarbete. Programmet hjälper läkare att skapa journaler, analysera sjukdomshistoria, behandlingsvillkor och ta hänsyn till annan information som finns i tidigare journaler om diagnoser, ordinerad terapi, klagomål, procedurer.
