Att skriva en medicinsk historia är ett av stegen i utbildningen av studenter vid medicinska universitet och högskolor. Således lär de sig att beskriva en specifik nosologi med alla symtom, anamnes. De kommer att lära sig hur man ställer en diagnos, vilka behandlingsmetoder som används i ett särskilt fall.
Många av stegen för att skriva en medicinsk historia är rent akademiska och används inte i medicinsk praxis. Men detsamma kan inte sägas om avsnittet som heter "Lokal status". Detta stadium är mycket viktigt för att ställa rätt diagnos. Det kommer att diskuteras i den här artikeln.
Casediagram
Innan vi vänder oss till funktionerna i att beskriva den lokala statusen i olika patologier, låt oss analysera det allmänna schemat för att skriva en patients historia. Den består av följande huvuddelar:
- Passdel - patientens fullständiga namn, kön, födelsedatum, bostadsort och arbete anges.
- Klagomål - beskriver i detalj vad patienten klagar över, symtomintensiteten.
- Sjukdomsminnesförlust – innehåller en beskrivning av utvecklingen av symtom i dynamiken från sjukdomsdebut till sjukhusvistelse.
- Anamnes of life -lära sig vilka sjukdomar, skador och operationer patienten drabbades av, hur han växte och utvecklades. Ta reda på familje- och allergisk historia.
- Data från en objektiv undersökning - tillståndet för alla organ och system hos patienten indikeras gradvis. System som inte påverkas av den patologiska processen beskrivs mer kortfattat.
- Lokal status - ett avsnitt som i detalj beskriver platsen för den patologiska processen.
- Preliminär diagnos.
- Undersökningsplan och resultat.
- Differentialdiagnos - Den misstänkta diagnosen jämförs med två eller tre andra sjukdomar som har liknande symtom.
- Klinisk diagnos - ange den underliggande sjukdomen, samtidig sjukdom och eventuella komplikationer.
- Behandling - ange läkemedel, form av frisättning, administreringssätt och administreringsfrekvens per dag.
- Dagbok över observationer - patientens tillstånd noteras varje dag under hans vistelse på sjukhuset.
- Epicrisis - en kort återberättelse av sjukdomshistorien.
- Datum, signatur.
Beskrivning av lokal status
Avsnittet av fallhistoriken, som beskriver platsen för den patologiska processen, bör vara en av de mest detaljerade. Separata specifika egenskaper för den lokala statusen i fallhistoriken för olika tillstånd kommer att beskrivas i de relevanta avsnitten.
Vilket är det allmänna mönstret för att skriva det här avsnittet? För alla patologier bör den innehålla följande artiklar:
- patientposition;
- stathud: färg, fukt, elasticitet, lokal temperatur, förekomst av utslag eller skador;
- position av en lem eller bål när det kommer till trauma eller kirurgisk patologi;
- palpering av platsen för utvecklingen av den patologiska processen;
- slagverk (tappning) av denna avdelning;
- auskultation (lyssna) om det finns skador på lungorna, hjärtat eller mag-tarmkanalen.
Inspektionsteknik
När läkaren beskriver den lokala statusen undersöker läkaren först platsen för patologin. För att göra inspektionen så informativ som möjligt måste du följa några regler.
Beroende på svårighetsgraden av patientens tillstånd undersöks han i ryggläge, sittande eller stående. Samtidigt ägnas uppmärksamhet inte bara åt platsen för patologin, utan också för att jämföra den med symmetriska intakta områden. Eftersom det som är patologiskt för en person är den absoluta normen för en annan.
Undersökning av patienten utfördes helt endast med hans fulla exponering.
Beskriv patientens position, ange dess specifika typ:
- active - indikerar att skadan inte är allvarlig och inte påverkar patientens beteende;
- passiv - bestäms under svåra förhållanden;
- tvingad - patienten tar en specifik position för att lindra sitt tillstånd.
Om positionen beskrivs som forcerad, se till att ange exakt hur patienten befinner sig. Eftersom detta kan leda till en specifik diagnos.
Inspektion är också viktigthudskydd. Det finns sjukdomsspecifika symtom. Därför måste beskrivningen av hudtillståndet också uppmärksammas.
Om det finns rodnad eller blödningar, anges deras antal, storlek, form, färg och lokalisering. Om utslag upptäcks, ange deras typ: petekier, ekkymos, papler, vesiklar, etc.
Om ödem upptäcks, beskriv deras konsistens, spridningshastighet, omfattning, färg och temperatur på huden ovanför dem.
Palpationsteknik, slagverk, auskultation
När du palperar platsen för den patologiska processen, var uppmärksam på följande egenskaper:
- förändring av hudtemperatur;
- närvaro av tätningar eller, omvänt, uppmjukning;
- smärta vid palpation, och där smärtan strålar ut;
- närvaro av muskelspänning;
- närvaro av sälar djupt i kroppen.
Om läkaren kände en försegling borde han beskriva det. Det är nödvändigt att ange lokalisering, storlek, ömhet, kvantitet, konsistens, enhetlighet, arten av dess yta (gropig eller slät).
Slagverk görs med båda händerna. Fingret på ena handen placeras på det drabbade området, och en försiktig knackning utförs med långfingret på den andra. Ljudet på slagverk kan vara förkortat, matt, matt eller ringande.
Auskultation kan bestämma andningens natur, hjärtljud, förekomsten av ljud i lungorna, hjärtat och tarmarna, crepitus i benvävnaden vid frakturer.
Beskrivning av frakturen
Beskrivning av den lokala statusen närfrakturen måste innehålla följande element:
- karakteristiskt för den skadade extremitetens deformitet;
- närvaro eller frånvaro av skada på huden;
- närvaro av patologisk lemrörlighet och crepitus;
- närvaro av extremitetsasymmetri;
- karakteristiskt för volymen av aktiva och passiva rörelser;
- förmåga att flytta närliggande leder.
Till exempel, med en fraktur i höger nyckelbenet kan den lokala statusen se ut så här: "Höger axelgördel sänks, deformation observeras i den yttre tredjedelen av nyckelbenet. Det finns också en lätt subkutan blödning. Patologiska rörelser bestäms vid palpation, ljud av krepitation av benfragment hörs vid auskultation "Patienten kan inte abducera armen på grund av smärta. Det finns en rotation av höger arm inåt. Det finns praktiskt taget ingen rörelse i området för axelled".
Beskrivning av bränningen
När du skriver en lokal status på en brännskada måste du vara uppmärksam på följande egenskaper:
- lokalisering och omfattning av lesionen;
- om överhuden (hudens yttre lager) exfolierades;
- finns det en sårskorpa, vilken karaktär har den (våt eller torr);
- hudfärg;
- lindade kanter;
- är bubblor bestämda, vad är deras innehåll;
- trolig ålder för brännskadan.
Som ett exempel ger vi en beskrivning av en termisk brännskada på den nedre extremiteten: "En brännskada är synlig på huden i området för höger fotled, som upptar 2/3 av foten.ytan är under en torr sårskorpa. Såret har ojämna kanter, täckt med granuler. En serös-purulent vätska utsöndras från såret."
Beskrivning av såret
När du skriver en lokal status i händelse av skada på huden, beskrivs följande egenskaper:
- skadalokalisering;
- form och storlek på såret;
- blöder det;
- tillstånd för sårkanter;
- egenskaper hos huden runt skadan: deras färg, svullnad, ömhet.
Därför kan en beskrivning av den lokala statusen för ett inskuret sår se ut så här: "Det finns ett sår på baksidan av den övre tredjedelen av höger axel. Det har en oregelbunden form, som liknar en spindel. Dess längd är 6 cm, bredd - 0,9 cm. Från På den högra änden av såret finns ytterligare två snitt anordnade parallellt. Deras dimensioner är 1 respektive 1,2 cm. Sårets djup är 0,5 cm".
Beskrivning av en böld
Det finns två typer av purulenta processer i mjuka vävnader: abscess och slem. Den senare är en omfattande, diffus purulent inflammation. Den har inga specifika gränser och tenderar att spridas ännu mer. En böld är i sin tur en lokaliserad inflammation. Den är inhägnad från omgivande vävnader med hjälp av en kapsel.
När man beskriver en abscesss lokala status indikeras undersökningens egenskaper (hudfärg, förekomst av ödem) och palpationsdata (smärta, mjukgörande av vävnader, hudvärme). Se också till att ange storlek och platsabscess.
Exempel på en beskrivning av en abscess: "Vid suppuration av skinkornas mjuka vävnader, efter injektionen, noteras rodnad och svullnad av huden över injektionsstället. Ett smärtsamt infiltrat med uppmjukning i centrum bestäms av palpation. Temperaturen på huden ovanför den ökas. Huden är ödematös."
Beskrivning av angioödem
Quinckes ödem är en akut allergisk reaktion som uppstår när kroppen är överkänslig mot vissa ämnen. Detta tillstånd uppstår plötsligt och kan vara dödligt om det inte behandlas omedelbart.
Lokal status vid Quinckes ödem kännetecknas av svullnad av hud, subkutant fett och slemhinnor. Det förekommer oftast i följande delar av kroppen:
- lips;
- pannan;
- cheeks;
- ögonlock;
- pungen;
- borstar;
- baksida.
Om det finns svullnad i struphuvudet är patienten orolig för heshet, hosta. Det finns en kränkning av att svälja och andningssvårigheter. Med ödem i mag-tarmkanalen klagar patienten över illamående, kräkningar, kolik i tarmarna.
Vanligtvis beskriver studentfallshistorier svullnad i struphuvudet. Det inträffar oftast och kräver brådskande åtgärder.
Slutsats
Varje student vid en medicinsk högskola eller institut bör kunna skriva lokal status korrekt. Om, när man beskriver den objektiva statusen för organ som inte påverkas av processen, något kan missas, bör i det här fallet allt beskrivas så detaljerat som möjligt. Från hur braläkaren kommer att karakterisera platsen för utvecklingen av den patologiska processen, ytterligare diagnos och behandling beror på. Det är också viktigt för att övervaka sjukdomen över tid.
